Условный срок для всех. Как хирург становится преступником, пытаясь облегчить жизнь обреченному пациенту

Хирург Мариинской больницы, выполнивший паллиативную операцию 38-летнему пациенту с раком IV стадии, осужден на 3 года условно. Потому что пациент умер. В медицинском сообществе говорят, что это приговор и паллиативной хирургии: «Кто теперь будет браться за такие операции?»

К известному в Петербурге хирургу Рубену Аванесяну обратился пациент с колоректальным раком IV стадии, которому отказали в операции в НМИЦ онкологии им. Петрова. Там он за свой счёт проходил 7 курсов химиотерапии и 11 курсов таргетной терапии — за полгода. На момент обращения к Аванесяну ситуация была такой, что, если не сделать операцию, больной умрет не от рака, а либо от кишечной непроходимости, либо от профузного кровотечения, симптомы которых нарастали в течение почти года. В Ломоносовской ЦРБ — по месту жительства — по результатам консилиума ему дали направление в Мариинскую больницу, где сделали паллиативную операцию: удалили часть кишки с расположенной на ней опухолью в стадии распада. Она и была источником кровотечений, причиной мучительных запоров и болей.

Эта история не про пациента и не про врача. А про возможность посадить на скамью подсудимых любого представителя медицины, потому что, как сказал в суде свидетель обвинения хирург-онколог, «нет такого в медицине конкретного — либо черное, либо белое — всегда какие-то полутона».

Поскольку пациент при жизни запретил разглашать свой диагноз и персональные данные, его имя в тексте изменено.

Осенью 2017 года Игорь обратился с жалобами на плохое самочувствие (боли, кровянистые выделения) в частную клинику, которая специализируется на онкологии и колопроктологии. Там поставили диагноз «геморрой» и назначили свечи, потом лечили от кишечной инфекции. Не помогало. Только 30 января 2018 года назначили колоноскопию, МРТ, КТ. Нашли «какое-то образование», сделали гистологическое исследование. 6 февраля сообщили: рак, IV стадия. Об этом рассказала жена Игоря в Куйбышевском районном суде, когда слушалось дело об уголовном преступлении врача, прооперировавшего ее мужа.

Игорю было 37 лет, когда начался кошмарный период жизни: диагноз, консервативная терапия в НМИЦ онкологии им. Петрова. «Кровотечения, запоры, чередующиеся поносами, мучительные боли, недержание кала продолжались. На фоне химио- и таргетной терапии начали гнить пальцы рук и ног, выпадали волосы, тошнило. Он очень хотел найти врача, который возьмется за операцию, — рассказывает жена. — В НИИ Петрова сказали, что операция сложная, что она мало может помочь и они не будут ее делать».

Игорь был уверен, что нужно удалить опухоль в кишечнике, а затем заниматься печенью, вплоть до ее пересадки. «Он просто такой человек: если решил, будет делать», — говорит жена. Но к тому времени это был уже запущенный рак — аденокарцинома толстой кишки, опухоль суживала просвет до 6–9 мм (при норме 6–9 см), с прорастанием в клетчатку, с метастазами в прилегающие лимфоузлы, метастазами в печень.

Супруги вместе пошли на первую встречу с хирургом Рубеном Аванесяном, сегодня — научным руководителем двух хирургических отделений Мариинской больницы, заведующим кафедрой хирургии с курсом эндоскопии в СПбГПМУ, доктором медицинских наук и просто известным в Петербурге абдоминальным хирургом. Врач сказал паре, что ситуация очень серьезная, он подумает, возьмется или нет. Сказал, что, скорее всего, придется вывести колостому (обходной путь для выведения каловых масс через дырку в животе, к которой прикрепляется специальный мешочек — калоприемник). Но молодой человек был категорически против, не хотел колостому. Каждого врача, к которому обращался по поводу операции, просил сделать так, чтобы ее не было. По словам жены, Аванесян говорил, что решение будет приниматься в ходе операции: если понадобится вывести колостому — выведет.

Операцию выполнили 11 июля, врач сказал, что сделал все возможное, чтобы не выводить колостому. Тем более, по Национальным клиническим рекомендациям, такая операция была допустимой при той локализации опухоли, что была у пациента. В палате Игорь воспрял духом, у него появился самостоятельный стул, причем без мучений, но вскоре состояние ухудшилось. 16 июля потребовалось экстренное вмешательство из-за послеоперационного осложнения — несостоятельности анастомоза — послеоперационного шва, которым восстанавливают целостность кишечника после удаления опухоли с частью кишки. Этот шов разошелся, и содержимое кишечника начало поступать в полость малого таза с формированием местного перитонита. В ходе повторной операции хирург все же вывел колостому и сказал, что нужно ждать и смотреть, как организм будет реагировать. На следующий день, 16 июля, Игорь умер. У него остались жена и двое детей.

Будучи свидетельницей в суде, жена Игоря заявила, что не имеет претензий к Рубену Аванесяну, потому что видела течение болезни, а врачи предупреждали ее и мужа о больших рисках хирургического вмешательства при таком заболевании. Он это понимал и дал согласие.

В интернете и сегодня можно найти видео, в котором сестра Игоря высказала свои подозрения в отношении невестки: якобы пыталась быстро его похоронить, оперативно получила свидетельство о смерти, отказывается от вскрытия, не объяснила причину смерти.

Для сестры и матери Игоря его тяжелая болезнь и смерть стали неожиданностью, потому что, по словам жены, он при жизни категорически запрещал им сообщать о своем диагнозе, пообещал все рассказать после операции. А они не замечали ни гниющих пальцев, ни выпадающих волос, ни осунувшегося вида Игоря от бесконечной химиотерапии.

«Обвиняет в том, что я убийца, что я убила ее сына», — говорила жена покойного про его мать в суде.

В 2021 году по заявлению сестры и матери Игоря возбуждено уголовное дело по статье 238 УК РФ, пункт «в» части 2 (выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека).

В суде Красносельского района зарегистрирован иск на 4 млн рублей о возмещении морального вреда, причиненного смертью близкого родственника. Мать и сестра Игоря потребовали взыскать с Мариинской больницы по 2 миллиона рублей летом 2022 года. Красносельский суд оставил исковое заявление без движения до завершения рассмотрения дела в Куйбышевском суде.

Рубена Аванесяна обвинили в уголовном преступлении. Основное (помимо организационных претензий) — неверный выбор варианта лечения в виде операции «с формированием кишечного анастомоза без выведения разгрузочной колостомы на фоне злокачественной эпителиальной опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки с обширным метастатическим поражением лимфатических узлов и печени». Суд назвал это дефектом оказания медицинской помощи и решил, что между ним и причиной смерти (развитием перитонита) имеется прямая причинно-следственная связь.

Приговором Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга Рубену Аванесяну назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года условно с испытательным сроком 2 года и со штрафом в размере 250 000 рублей за выполнение паллиативной операции.

Выводы специалистов Городского судебно-медицинского бюро, которые отрицали наличие прямой причинно-следственной связи между выполненной операцией и смертью пациента, истцы отвергли. Ее выводы озвучила заведующая отделом особо сложных экспертиз Городского бюро СМЭ. Она назвала дефектом оказания помощи невыведенную колостому; однако, по ее мнению, «эти вопросы обсуждаются между врачом и пациентом: непрерывно делать или выводить на переднюю брюшную стенку». Причиной смерти комиссия назвала интоксикацию, обусловленную раковой опухолью и перитонитом. По ее словам, если бы это был перитонит не у ракового больного, врачи бы справились.

По словам эксперта, причинно-следственная связь между дефектами и неблагоприятным исходом является прямой, только когда эти дефекты являются единственной причиной наступления смерти. Здесь они неблагоприятную роль действительно играли — способствовали развитию перитонита, потому что разошелся анастомоз: «Но они в прямой связи не находятся. Потому что выделить, что было решающим, мы не можем. И в этом случае, в соответствии с ведомственными правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью, степень тяжести не устанавливается. Здесь связь с дефектами не прямая, так как смерть обусловлена несколькими факторами».

При этом эксперт подтверждает, что операция была нужна по жизненным показаниям, поскольку у пациента прогрессировали нарушения проходимости кишечника, смерть могла наступить «от такого же перитонита в любой момент в случае возникновения непроходимости». «Здесь патогенез какой? Возникает острая непроходимость, рвется кишка — и то же самое. Это могло произойти и до 16 июля, и после. Как кому повезет», — говорит она.

Заявительницу результаты этой экспертизы не удовлетворили, она потребовала другие. Их провели в двух частных компаниях — ИП Толмачёв И. А. и «Северо-Западное бюро судебных экспертиз», основываясь на клинических рекомендациях по хирургическому лечению опухоли, вызвавшей острую кишечную непроходимость, которой у пациента не было: «Выбранная тактика (способа) проведения операции изначально сопровождалась прогнозируемым риском развития перитонита в связи с возможным наступлением несостоятельности анастомоза». Заключение подписано судмедэкспертами — врачом-педиатром и психиатром: они пришли к «однозначному» выводу, что между дефектом оказания помощи и ее исходом есть прямая причинно-следственная связь. Более того, последствия они называют «неизбежными, обязательными и заведомыми».

Представлявший в суде сторону обвинения член экспертной комиссии — онколог, хирург, доцент кафедры госпитальной хирургии № 2 ПСПбГМУ — в суде сообщил, что пациент поступил в больницу с установленным диагнозом, исключившим острую кишечную непроходимость, и установленными показаниями к проведению планового оперативного лечения. Но, по его мнению, в том состоянии, которое было определено при поступлении, показаний к плановой операции не было. А раз уж врач взялся ее делать, то должен был вывести колостому, потому что организм ослаблен химиотерапией. В такой ситуации высока вероятность несостоятельности анастомоза: «Если при обычной плановой операции в такой же стандартной ситуации без всяких химиотерапий и прочее частота несостоятельности 12% в среднем, то здесь это в общем больше 50%».

В суде мнения сильно разошлись. Пояснения давали главные специалисты-колопроктологи Петербурга и Ленинградской области.

Главный колопроктолог Петербурга, заведующий отделением колопроктологии Городской больницы № 9 и доцент кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии ПСПбГМУ им. Павлова, пояснил: учитывая, что опухоль была симптоматичной, требовалась паллиативная операция. При ее благополучном исходе качество жизни пациента улучшилось бы: «А когда операцией можно добиться высокого качества жизни, когда больной может жить без колостомы, естественно, хирурги стараются выполнить свой долг именно в таком ключе».

В ходе операции выяснилось, что превентивная колостома необязательна. Она накладывается, когда есть подозрение на несостоятельность швов, а его у хирурга не было, и в течение 4 дней послеоперационный период протекал гладко: «Обычно — несколько суток благополучия, и наступают какие-то ишемические и некротические изменения, появляется дефект. Чаще всего это происходит в результате нарушения кровоснабжения, вызванного различными причинами. Зачастую неизвестного генеза». По мнению главного колопроктолога, хирург выполнил клинические рекомендации, правильно выбрал способ проведения и учел пожелание пациента: «Но любая операция имеет риск осложнений. Поэтому неблагоприятные последствия могут быть, могут сопровождать любое хирургическое вмешательство».

Главный колопроктолог Ленинградской области, онколог, колопроктолог Областной клинической больницы, заслуженный врач РФ, сам выполняющий более 100 операций в год со злокачественными опухолями толстой и прямой кишки, объяснил суду, почему пациенту была необходима операция: «Какого бы происхождения ни была кишечная непроходимость, она всегда сопровождается крайне мучительным болевым синдромом и всегда заканчивается гибелью больного, являясь непосредственной причиной его гибели даже раньше, чем прогрессирование опухолевого процесса. Поэтому в хирургической практике такие больные с осложненными формами рака попадают в общехирургические стационары и здесь лечение больного рассматривается не в патологической плоскости, а как абсолютное жизненное показание к хирургическому лечению. (…) Поскольку никаким иным способом, ни химиотерапией, ни лучевой терапией, избавить его от этих мучений было невозможно».

Кроме того, по национальным рекомендациям, при том расположении опухоли, при наличии опыта хирурга наличие или отсутствие колостомы никак не влияет на исход заболевания. И клиническими рекомендациями не указано на 100%-ную ее необходимость. Нет абсолютных данных о том, что она снижает риск незаживления: «Напротив, при формировании колостомы появляются ряд других осложнений, связанных с формированием колостомы, — некроз, пролапс и так далее».

Рубен Аванесян считает, что суд несправедливо принял доводы фактически только стороны обвинения, и готовится к обжалованию решения. Он ставит под сомнение легитимность исследования и выводов «Северо-Западного бюро судебных экспертиз» и ИП Толмачёв И. А. Эксперты, которые оценивали действия Аванесяна, не входят в список хирургов, утверждённый правлением Российского общества хирургов и переданный главе Следственного комитета Александру Бастрыкину. У большинства из них вообще нет хирургического образования.

Аванесян категорически настаивает, что операция выполнена по показаниям, которые больше 10 месяцев мучили больного, и что объём операции абсолютно соответствовал Национальным клиническим рекомендациям.

В медицинском сообществе после приговора Аванесяну свой приговор вынесли паллиативной хирургии: кто теперь станет браться за такие операции, если за них врача могут назвать преступником?

Как отмечают эксперты, риск смерти при их выполнении составляет около 20%. То есть из 100 прооперированных могут умереть 20 человек. Уже сегодня тот же Аванесян отказывает всем обращающимся за такой помощью — в том числе тем восьмидесяти, которым операция могла бы помочь.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»