2

В «Круге добра». Как лечат самых дорогих детей в мире

Фонд «Круг добра» начал сбор заявок на самый дорогой в мире препарат для лечения СМА — «Золгенсма» (его стоимость — более 2 млн долларов). Двумя другими препаратами для лечения этой тяжелой болезни с этого года обеспечиваются уже 920 детей из 1 083 подопечных фонда. Такого в России еще не было.

Фото: Marcelo Braga Celo / Pixabay.com
ПоделитьсяПоделиться

Из 60 миллиардов рублей, которые должен получить фонд «Круг добра» для лечения тяжелобольных детей, на июнь истрачено 15 млрд. Большая часть предназначена для страдающих спинальной мышечной атрофией — СМА. Потому что это редкое заболевание не такое уж и редкое: частота его развития — у одного на 6–10 тысяч новорожденных. Это много. Но главная причина в том, что для этой болезни появились точная диагностика и лекарства. И если по состоянию на начало января 2021 года в России было зарегистрировано 890 детей со СМА, а лечение при поддержке государства и благотворительных организаций получали 466, то сегодня его получают уже более 900 детей. Лекарства запредельно дорогие, но других нет, и еще 5 лет назад не было вообще. Что это за болезнь, что с ней делают лекарства стоимостью в миллионы долларов и что нужно еще сделать, чтобы они не были истрачены напрасно, выясняла «Фонтанка».

В России создан фонд «Круг добра» для поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими, в том числе редкими, заболеваниями. Указ о его создании подписал президент России Владимир Путин 5 января 2021 года. Работа фонда позволит обеспечить тысячи детей необходимым лечением, закупать дорогостоящие препараты, которые не зарегистрированы в России. Средства в «Круг добра» будут поступать за счет повышенного НДФЛ для граждан, чьи доходы превышают 5 млн рублей в год. Ожидается, что в 2021 году в фонд поступит 60 млрд рублей.

Почему одни живут со СМА долго, а другие умирают при рождении

Значимость появившейся терапии можно оценить, если понимаешь, что это за болезнь, с которой в профессиональной практике сталкивается не каждый врач.

Видов спинальных мышечных атрофий много, 95% всех диагнозов — это генетически сцепленная с 5-й хромосомой СМА. Она разделяется на 5 типов. Нулевой тип заболевания проявляется внутриутробно: на УЗИ специалисты видят, что плод плохо двигается, а при рождении у ребенка сразу обнаруживается мышечная гипотония — слабость: не двигаются ни руки, ни ноги, он плохо дышит. И умирает в первые несколько дней после рождения. СМА первого типа (СМА I) — самая тяжелая форма, проявляется в виде тяжелой мышечной слабости от момента рождения до 6 месяцев. Такой ребенок не держит голову, может только лежать, к году развивается дыхательная недостаточность и требуется подключение к ИВЛ. Он погибал прежде к двум годам от роду.

Так называемая промежуточная форма — СМА II — начинается не с рождения, а от полугода до полутора лет. В течение полугода ребенок развивается, как все, признаков болезни либо нет совсем, либо они не очевидны. Дальше появляются отчетливые признаки слабости. Он может самостоятельно есть, сидеть, но не стоит и не ходит. Прогноз зависит от вовлечения в процесс дыхательных мышц.

СМА III проявляется у детей в возрасте от 18 месяцев. Делится на подтипы, включающие проявления и старше трех лет. Дети могут самостоятельно сидеть, стоять и даже ходить. Эту форму называют самой «легкой», но тоже инвалидизирующей — рано или поздно человек садится в инвалидную коляску.

И есть СМА IV, или взрослая форма, — после 20 лет появляются признаки мышечной атрофии.

Одна и та же болезнь проявляется по-разному из-за особенностей генетики — мутаций в гене SMN1. Иначе его называют геном выживания моторных (двигательных) нейронов. Он производит одноименный белок SMN, обеспечивающий их существование и работу, но из-за мутации белка синтезируется либо мало, либо его совсем нет. Из-за этого двигательные нейроны головного и спинного мозга погибают, и как следствие, развиваются тяжелые параличи и атрофии всех мышц страдают легкие, сердце и другие жизненно важные органы.

Мутации в этом гене — общее для всех форм болезни, от нулевого до четвертого типа. Но одни заболевают с рождения, другие через несколько лет; одни не могут даже сидеть, а другие стоят, ходят. Это связано с особенностями других генов, которые влияют на то, как будет проявляться заболевание. К ним относится ген SMN2 — по сути, копия SMN1, разница лишь в отсутствии всего одной кодирующей области гена (экзона). Из-за этого копия синтезирует тот самый нужный белок, но он неполноценный (неустойчивый и малофункциональный).

Количество SMN2 может быть от 1 до 5. Чем больше копий гена, важного для моторных нейронов, тем больше синтезируется, пусть и неполноценного, белка, тем позднее болезнь проявится. Например, у пациентов с нулевым типом СМА этого запасного гена SMN2 нет вообще, с СМА I — их два. У взрослых с СМА IV достигает пяти и даже восьми. Сейчас уже выявлены и другие гены, которые оказывают как положительное, так и негативное влияние на течение болезни. Эту многоплановость их влияния можно увидеть на однояйцевых близнецах: с одинаковой мутацией в гене SMN1, с одинаковым количеством SMN2 у одного тяжелое состояние, у другого чуть легче.

Одно за другим: как появлялись лекарства для лечения СМА

Спинальная мышечная атрофия впервые была описана в середине XIX века, и только более чем через 100 лет, в 1995 году, когда открыли ген SMN1, стала понятна причина ее развития. И уже через 20 лет был создан первый препарат, меняющий течение этого заболевания, — «Спинраза» (МНН — нусинерсен). На тот момент это было самое дорогое лекарство в мире. В декабре 2016 года он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), в августе 2019-го — в России. В августе 2020 года в США одобрили еще один препарат — «Эврисди» (МНН — рисдиплам). В марте 2020 года компания подала досье на регистрацию этого препарата в России, а в феврале 2021-го его зарегистрировали. Учитывая, что создание и клинические испытания таких лекарств длятся годами, это очень короткие сроки.

Действие препаратов направлено на то, чтобы увеличить количество активного SMN-белка, который плохо синтезируется. «Спинраза» воздействует на ген SMN2, который отвечает за малоактивный белок, так, что он становится практически идентичным гену SMN1 и берет на себя его функции. В результате белок становится работоспособным и синтезируется в необходимом объеме. Препарат вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга — непосредственно к моторным нейронам. В течение первого года применения для достижения эффекта накопления инъекция проводится 6–7 раз, затем 2–3 раза в год.

Фонд «Круг добра» обеспечивает «Спинразой» 561 ребенка. В страну уже доставлено 1 826 флаконов препарата. Его получают 15 маленьких петербуржцев, на них закуплено 37 флаконов. Стоимость одного — 125 тысяч долларов.

«Эврисди» тоже воздействует на восстановление недостающего участка (экзона) в гене SMN2 так, чтобы синтезированный им белок становился полноценным, но механизм его воздействия другой. Преимущество этого препарата в том, что его можно принимать в домашних условиях, правда, ежедневно. Стоимость лечения одного пациента в год — 340 тыс. долларов. «Круг добра» закупил 6 981 флакон препарата, по состоянию на июнь помощь оказана 397 детям. Из них 19 — из Петербурга (348 флаконов).

«Спинраза» и «Эврисди» рассчитаны на пожизненный прием.

Революцией стало появление препарата «Золгенсма» (МНН — онасемноген абепарвовек), способного заменить мутировавший ген SMN1 здоровым. FDA одобрило его в мае 2019 года. В России он еще не зарегистрирован. Но лечение им, по данным miloserdie.ru, в России получили 16 детей, двое из них наблюдаются в Петербурге, в НМИЦ им. Алмазова.

«Золгенсма» — это полная конструкция здорового гена, который заменяет мутировавший SMN1. Чтобы доставить здоровый ген в хромосому, используются инактивированные аденовирусы. То есть технология, похожая на ту, что применена в вакцине от коронавируса «Спутник-V». Аденовирус умеет вскрывать защиту клетки, а в его структуру входит полноценная ДНК, которая содержит правильный ген SMN1, вирус помогает ей проникнуть в клетку, она встраивается и начинает работать — синтезировать «правильный» белок, которого не хватает. Препарат вводится внутривенно один раз в жизни, лучше до достижения 6-месячного возраста. Пока российские специалисты оценивают его осторожно, говорят, что видят — он работает: у пациента не развиваются проявления СМА, по крайне мере, к году он не нуждается в ИВЛ. Более длительных наблюдений нет, что будет дальше, покажет время. Стоимость «Золгенсма» — более 2 млн долларов.

В России 31 взрослый человек страдает СМА. Единственное учреждение, которое ими занимается в Петербурге, — Городская многопрофильная больница №2. На отделении неврологии, специализирующемся на нервно-мышечных заболеваниях, пятеро получают лечение препаратом «Спинраза» и трое — «Эврисди». Еще 10 взрослых пациентов со СМА прошли врачебный консилиум и получили заключение врачебной комиссии для начала терапии «Спинразой». Принимающих эти лекарства больше года еще нет.

В Петербурге комитет по здравоохранению закупил для них 35 флаконов препарата «Спинраза» и 300 — «Эврисди». Скорее всего, возможность обеспечивать этими препаратами взрослых появилась, когда полномочия на обеспечение лекарствами детей со СМА передали в «Круг добра».

Чтобы лекарство спасло, надо искать болезнь до появления симптомов

Если рано выявлено заболевание и лекарства назначены в раннем возрасте, врачи ожидают, что они настолько изменят его течение, что их пациенты не будут нуждаться в дыхательной поддержке, смогут сидеть, стоять, а симптомы болезни если и будут проявляться, то в легкой форме. То есть люди со СМА смогут полноценно жить. Это тот случай, когда раннее выявление генной мутации и раннее начало лечения определяют судьбу.

Недавно на совещании в НМИЦ им. Кулакова премьер-министр Михаил Мишустин сообщил, что в России государственная программа неонатального скрининга (генетическое исследование новорожденных) будет расширена до 36 заболеваний. Сегодня в этой программе их всего пять. Специалисты надеются, что в их число включат и спинальную мышечную атрофию. В Москве в трех клиниках уже действует пилотный проект по раннему выявлению СМА: из 15 800 обследованных новорожденных мутация в гене обнаружена у двоих. Предполагается, что ежегодно до появления симптомов будет выявляться 200 — 210 новорожденных с этим диагнозом. Если на этом этапе начать их лечение, они вырастут практически здоровыми людьми. Потому что даже «Золгенсма», на которую многие надеются как на панацею, не способна на 100% повернуть вспять развитие болезни, если она зашла далеко. Лекарства останавливают ее развитие, а проявившиеся симптомы могут сохраниться на всю жизнь.

Не лекарством единым

У пациентов со СМА много проблем. Из-за мышечной слабости у них развиваются контрактуры, из-за которых сложно согнуть и разогнуть руки-ноги, меняется осанка — развиваются тяжелые кифосколиозы и становятся одной из причин трудностей с дыханием, некоторые не могут глотать из-за ослабления глотательных мышц, говорить.

То есть лекарство не может решить всех проблем, с которыми сталкивается человек с уже развившейся мышечной атрофией. А какие это проблемы и что с ними делать, известно специально подготовленным врачам. Они считают, что появление препаратов, меняющих течение СМА, требует создания системы помощи пациентам. Во-первых, нужны регистры: вот появился революционный препарат — а скольким и каким пациентам он нужен? Где вводить, наблюдать за его эффективностью и состоянием пациента? И где оказывать ему помощь, когда возникают проблемы с разными органами и системами, если врачи никогда даже не сталкивались с этой болезнью?

Да, лекарства — важная часть терапии, но нужна соответствующая вузовская подготовка по орфанным заболеваниям, в том числе СМА, и выстроенная система помощи с маршрутизацией пациентов. И чтобы сделать их жизнь достойной, они должны понимать, куда обращаться, если появились респираторные проблемы (нужна дыхательная гимнастика, кислородная неинвазивная поддержка или ИВЛ?), если появилась скованность в суставах (нужны хирурги-ортопеды, которые умеют их оперировать, или можно справиться с помощью ЛФК или физиотерапии?), появились проблемы с глотанием (установить зонд или гастростому?).

В международных и российских рекомендациях по терапии СМА сказано, что помощь пациентам должна быть мультидисциплинарной: ее должны оказывать неврологи, пульмонологи, ортопеды, нутрициологи, реабилитологи, реаниматологи, специалисты ЛФК и паллиативной помощи — по возможности в специализированных центрах или многопрофильных стационарах.

В Петербурге маршрутизация уже практически сложилась, хоть и неофициально. Диагностируют болезнь в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта, в ПСПбГМУ им. Павлова, в Городском медико-генетическом центре. Лечением спинально-мышечной атрофии еще с середины прошлого века занимается СПбГПМУ. Сейчас там принимают детей со всей России. Кроме того, помощь детям оказывается в ДГБ святой Ольги, НМИЦ им. Алмазова. Для взрослых центром специализированной диагностики и лечения заболевания стало отделение нервно-мышечных заболеваний Городской многопрофильной больницы №2. И как правило, именно от специалистов этих медучреждений зависит выявление болезни и назначение необходимого препарата.

Как получают препарат для лечения СМА

В инструкциях к препаратам написано, что препарат назначается пациентам со СМА, если выявлена мутация в гене SMN1. Пациент поступает в клинику, предъявляет данные молекулярно-генетического исследования (выявленная мутация в гене SMN1 и количество копий гена SMN2). В клинике назначают дополнительное исследование, которое устанавливает количество генов SMN2, а затем врачебный консилиум определяет, какой препарат показан пациенту. Создается врачебная комиссия, которая утверждает заключение консилиума. Эти заключения направляются в комитет по здравоохранению, который планирует препарат к закупке для взрослых пациентов, для детей — передает сведения о пациенте в фонд «Круг добра». Когда препарат закуплен, он поступает в аптеку.

Как помочь неродившемуся ребенку

Каждый 40-й человек в мире — носитель мутации в гене SMN1. Но, чтобы болезнь проявилась, нужно, чтобы оба родителя были его носителями. Но даже в этом случае вероятность рождения ребенка со СМА — 25%, еще 25% вероятности, что их ребенок вообще не будет носителем «сломанного» гена. А в 50% случаев он не заболеет, но будет носителем мутации в SMN1.

С помощью молекулярной диагностики будущие родители могут выяснить, относятся ли они к числу носителей мутации в гене SMN1. И если результат исследования у обоих окажется положительным, у них есть два пути. Первый: предотвратить рождение ребенка с высоким риском заболевания СМА — обратиться к ЭКО с предимплантационной диагностикой. Это процедура, при которой эмбрионы зарождаются в пробирке и генетики выбирают тот из них, что лишен наследственных мутаций. Затем его пересаживают матери.

Второй путь для родителей, обнаруживших риск рождения ребенка с наследственной СМА, — пренатальная диагностика, при которой исследуется геном плода. Если в результате мутация будет выявлена, то уже в период беременности мамы ребенок получит максимум внимания. А сразу после рождения — назначение лекарства, которое даст надежду на то, что ребенок будет расти здоровым.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»

Фото: Marcelo Braga Celo / Pixabay.com

ПОДЕЛИТЬСЯ

ПРИСОЕДИНИТЬСЯ

Самые яркие фото и видео дня — в наших группах в социальных сетях.Присоединяйтесь прямо сейчас:

Увидели опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter

Комментарии (2)

ну а Смысл? морковка для Пенсионеров дешевле станет? ну вырастут Такие дети, родят потомков - они тоже будут по Наследству больные! их детям тоже можно Золгенсму по 200 лямов уже Резервировать!

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — это НЕИЗЛЕЧИМОЕ заболевание. Так пишут научные учёные с медицинским уклоном, не верить которым не имеется оснований.

Наши партнёры

Lentainform

Загрузка...