Лечение эсэмэсками. Почему прокуратура и суды против лечения на дистанте

Дистанционное лечение пациентки — по телефону с назначением лекарств по СМС — прокуратура Приморского района признала некачественным оказанием медицинской помощи. В пользу петербурженки, у которой из-за такой помощи ухудшилось состояние здоровья, Приморский районный суд 1 ноября взыскал с одной из городских поликлиник компенсацию морального вреда.

Все бы ничего, если бы это дистанционное лечение не случилось в 2021 году, когда в периоды пиков заболеваемости ковидом врачи почти всех поликлиник города выполняли негласные рекомендации — не приглашать на приемы пожилых людей из групп высокого риска развития тяжелых осложнений при инфицировании коронавирусом. А отправляться на все домашние вызовы у участковых не было ни времени, ни сил.

С поликлиники взыскали деньги за моральный вред, нанесенный неправильным лечением

Ветеран Великой Отечественной войны, инвалид 2-й группы 1929 года рождения, пожаловалась на прогрессирование гипертонической болезни и ухудшение состояния после приема препаратов, назначенных врачом дистанционно, без осмотра. Как сообщила Городская прокуратура 7 ноября, по иску прокурора Приморского района с одной из районных поликлиник взыскана компенсация морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в 2021 году.

Компания, в которой застрахована женщина (ГСМК), провела экспертизу и выяснила, что в истории болезни нет данных ни об осмотре, ни о лабораторных и инструментальных исследованиях, в том числе ЭКГ. А лекарства доктор выписала дистанционно, причем более 5 препаратов, когда их прием одновременно может рекомендоваться только по решению врачебной комиссии. Прокуратура выдала поликлинике предписание об устранении нарушений.

С одной стороны, дистанционное консультирование пациентов врачами любых медицинских учреждений (не только районных поликлиник — они просто заметнее других из-за специфики работы и контингента пациентов) в период пиков заболеваемости ковидом для многих было настоящим спасением. А потому (неофициально) никто не запрещал врачам давать, а пациентам — получать дистанционные консультации. Люди называли это телемедициной, хотя это вовсе не она. Но тогда любое дистанционное лечение воспринималось всеми как некое полезное исключение из правил — лучше так, чем никак.

С другой стороны, важно даже не то, что все это было незаконно. Врачебные советы могли привести (и приводили) к серьезным последствиям, если пациент не получал очной медицинской помощи с детальным обследованием и коррекцией назначений. Не имеет значения, когда это происходит — в «мирное» или в коронавирусное время.

Когда врачебные советы превращаются во вредные

На самом деле большинство из нас с удовольствием экономит силы, время и средства, если лечащий врач готов отвечать на наши вопросы о состоянии здоровья дистанционно. Так было и до пандемии. Однако ни тогда, ни сейчас, когда законодательно закрепили такую медицинскую услугу, как телемедицина, консультация по телефону или в личной переписке в мессенджере не может быть признана законной. Хотя и личным общением между доктором и пациентом не признается.

«Так называемое «дистанционное» оказание медицинских услуг бесконтрольно ширится, и некоторые врачи считают совершенно нормальным консультировать пациента, назначать, изменять или отменять ему лечение без очного осмотра и дополнительных обследований. Значит, число судебных споров будет увеличиваться», — считает Ольга Зиновьева, адвокат компании «ОНЕГИН-групп». Прокуратура и суды в спорных ситуациях становятся на сторону пациента. В качестве примера Ольга Зиновьева рассказала о решении, принятом Красногвардейским судом Санкт-Петербурга в отношении частной клиники «Аймед». В практике адвокатов компании это было самое значимое взыскание — 1 млн рублей в качестве компенсации морального вреда по иску пациентки к клинике вспомогательных репродуктивных технологий.

Пациентка обратилась в «Аймед» для лечение бесплодия методом ЭКО за счёт средств обязательного медицинского страхования. Как рассказала Ольга Зиновьева, после пункции фолликулов появились жалобы, характерные для хирургической патологии, однако врач, предоставившая пациентке свой личный телефон, в СМС-сообщениях оценивала жалобы как реакцию на манипуляцию, произвольно назначала и отменяла препараты, жалобы пациентки интерпретировала неверно, тяжести её состояния не придала значения и вместо того, чтобы организовать госпитализацию пациентки, при следующей очной встрече выполнила перенос эмбриона в полость матки пациентки.

В результате такого «лечения» через несколько дней пациентку госпитализировали в Александровскую больницу — по жизненным показаниям ей удалили матку. Как показала экспертиза, воспаление органа было вызвано повреждением, нанесенным в клинике «Аймед» во время пункции фолликулов.

Защита клиники основывалась на том, что личная коммуникация врача и пациента находится вне зоны ответственности организации и клиника не должна отвечать за последствия. Суд тем не менее пришёл к выводу, что такое дистанционное общение осуществлялось исключительно по поводу лечения. «Никаких частных отношений с врачом у пациентки не существовало, врач действовала, а главное, воспринималась пациенткой как лечащий врач, и та, соответственно, следовала ее советам, — говорит Зиновьева. — Суд также установил, что клиника нарушила порядок оказания услуг дистанционным способом как по форме, так и по содержанию — лечение было неправильным и привело к утрате органа и функции, что квалифицируется как тяжкий вред здоровью». С клиники «Аймед» была взыскана компенсация морального вреда, утрата заработка пациентки в полном размере, а также сопутствующие расходы.

Поговорить с врачом, чтобы не ехать в Петербург зря

В противовес такому печальному результату общения врача и пациента можно привести другой пример, когда для человека дистанционная консультация важна во всех смыслах.

Она на самом деле незаменима, когда речь идет, скажем, о необходимости хирургического лечения. Екатерина Шрамченко, заместитель генерального директора многопрофильного медицинского центра MedClub, рассказала «Фонтанке»: «Если помощь наших хирургов (чаще ортопедов) нужна жителям Петербурга, они все-таки предпочитают личный прием. А для иногородних, их у нас 60%, дистанционное общение — большая экономия времени и сил. Это очень важно, потому что мы занимаемся эндопротезированием тазобедренных суставов, для пациентов с такой проблемой передвижение из одного региона в другой — большая проблема. Они изо всех уголков России, из дальнего зарубежья обращаются в клинику и просят соединить либо с любым врачом, либо с конкретным, которого ему порекомендовали. Мы просим результаты всех обследований, которые проводились пациенту, и заключения врачей, которые уже сделаны на месте.

Врач связывается с пациентом и в личном общении задает вопросы, ответов на которые не увидел в полученных медицинских документах. Как правило, по снимкам видно, нуждается ли человек в оперативном вмешательстве. Если нет, то пациенту рекомендуют обратиться к специалисту в своем регионе для получения консервативной помощи. Если операция нужна, то для выбора метода, возможно, потребуются дополнительные исследования, врач рекомендует выполнить их на месте, чтобы пациент был уверен в том, что не поедет в далекий Петербург зря. Кроме того, врач задает вопросы и в зависимости от полученных ответов говорит, какие возможные риски следует исключить, прежде чем человек попадет на операционный стол. Рекомендует получить соответствующие заключения терапевта, кардиолога или невролога, если, допустим, у пациента давление нестабильное или случается учащенное сердцебиение, возникают другие проблемы со здоровьем, даже, казалось бы, не связанные с состоянием опорно-двигательного аппарата. Конечно, их на месте осмотрят и наши врачи, но в любом случае людям это удобно».

Какая дистанционная помощь законная

Клиники, которые использовали телемедицинские технологии, продемонстрировали, что они незаменимы в условиях, когда удобство и безопасность пациента должны превалировать над жесткими нормативными требованиями, считает Александр Солонин, генеральный директор Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга: «Когда на другом конце провода профессионал, который может взять на себя ответственность и предоставить пациенту доступ к профессиональному мнению врача, человек получает рекомендацию своевременно — здесь и сейчас. Пандемия показала, что дистанционное консультирование уберегло многих, особенно пожилых, людей от заражения коронавирусом, которое неизвестно, чем бы для них завершилось. Так что могу уверенно говорить о том, что телемедицина в сложный период для пациентов и системы здравоохранения принесла больше пользы, чем вреда. Другое дело, что медицинское сообщество считает сегодня, что требуется изменение нормативно-правовой базы для ее использования. Все технологии для развития телемедицины сегодня уже есть, они опробованы в полной мере за время эпидемии коронавируса и оказались востребованными».

Специалисты Министерства здравоохранения долго сопротивлялись принятию закона о телемедицине, в котором так и не разрешено консультирование по принципу «врач — пациенту», если речь идет о первичной дистанционной консультации (когда врач и пациент общаются впервые только через устройство и врач не может провести осмотр пациента, а иногда пациента даже не видит). В «Порядке оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий» (приказ Минздрава № 965н) подробно прописаны требования к оказанию телемедицинских услуг. В России число клиник, которые соответствуют этому порядку, можно посчитать на пальцах одной руки (исключение — крупные стационары, в основном федерального подчинения, которые проводят консультации по схеме «врач — врачу»).

Люди просят

В период пандемии петербургские юристы провели исследование так называемых «дистанционных» услуг, оказываемых петербургскими частными клиниками. В них несколько добровольцев получили 16 телемедицинских консультаций. Проблемы, с которыми пациенты обращались за дистанционной медицинской помощью, были реальными. Все полученные консультации были первичными, ранее пациенты в эти клиники не обращались. Тем не менее ни одна из клиник не отказалась проконсультировать потенциальных пациентов дистанционно — такая услуга предлагалась на их официальных сайтах.

Участники исследования отметили, что стоимость дистанционных услуг была ниже приема в клиниках. При этом удовлетворенность пациентов в зависимости от продолжительности консультаций оценивалась по-разному. Поскольку все они были первичными, от клиник требовался подробный сбор анамнеза и жалоб пациента, оценка ситуации, формулирование рекомендаций, в том числе о необходимости очного приёма и проведения нужных исследований. Эксперимент показал, что 20–30 минут в подавляющем большинстве случаев оказывалось достаточно. Некоторые консультации тем не менее заняли меньшее время, однако и это само по себе не вызывало разочарования у пациентов.

То есть узаконенные правила первичной консультации неинтересны пациенту. Если клиника соблюла требования законодательства (ни диагноза, ни лечения), «тайные покупатели» были разочарованы полученным результатом, и наоборот, клиники, что нарушали формальные запреты, были высоко оценены пациентами, а врачи, назначившие лечение и даже выписавшие рецепты, по мнению пациентов, выглядят заботливо, участливо и стремятся помочь пациенту по-настоящему.

«Коронавирусная реальность» показала нам, с одной стороны, как все же нужны изменения в законодательстве, способные дать и пациентам, и клиникам больше возможностей для онлайн-взаимодействия. С другой — продемонстрировала опасность онлайн-диагностики и лечения для пациента, которая заключается в повышении риска постановки неправильного диагноза из-за невозможности произвести очный осмотр, а также в высоком риске неправильного лечения из-за неправильной диагностики или недооценки значимых особенностей пациента в рамках дистанционного формата.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»