Регламент на смерть. Минздрав разрешил увеличение внутрибольничной летальности

Минздрав то ли разрешил, то ли запретил допускать рост смертности от инсультов и инфарктов в больницах до 2% в год новым приказом. Если она растет больше, в больницу придет Росздравнадзор с проверкой. Что это значит для стационаров и их пациентов, «Фонтанка» спросила у Николая Прохоренко, первого проректора Высшей школы экономики здравоохранения.

С лета 2020 года Росздравнадзор должен был заходить с проверками в больницу, когда смертность в ней растет непрерывно в течение трех месяцев. Теперь Минздрав установил новые «индикаторы риска», по достижении которых Росздравнадзор должен проверять качество и организацию медпомощи в стационаре. Об этом говорится в зарегистрированном в Минюсте новом приказе Минздрава 1018н «Об утверждении перечня индикаторов риска нарушения обязательных требований при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности».

Индикаторы — это рост больничной летальности от инфаркта миокарда и инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) более чем на 2% за год и снижение выявленных на ранних стадиях (I–II стадии) злокачественных новообразований — на 3%.

В жизни это означает, что Росздравнадзору придется проверять практически все стационары и поликлиники страны. Из-за пандемии нарушены все правила и маршрутизация пациентов, которые до 2019 года смертность от сердечно-сосудистых и онкологических болезней снижали. По данным главного кардиолога Минздрава Евгения Шляхто, озвученным в интервью «Фонтанке», по больничной и внебольничной смертности от болезней системы кровообращения «в разные месяцы мы растем на 8–13%, в пики пандемии — на 30%. В среднем прирост к 2019 году составил 10%. (...) Для 60 процентов от общего числа умерших от болезней системы кровообращения причиной смерти так или иначе стал коронавирус». По данным Росстата, смертность от них выросла на 11,6%, от новообразований — на 13,8%. И в этом году рост продолжается.

— Николай Федорович, как проверки Росздравнадзора смогут повлиять на рост или снижение смертности в стране?

— Меры по контролю качества хороши, если они влияют на результат. Но сегодня, когда система здравоохранения работает в колоссальном стрессе, эти меры — еще один камень на голову практической медицины, очередная административная история, от которой пострадают многие. Это с одной стороны. С другой — эту меру следует рассматривать и как реакцию Министерства здравоохранения на недостоверную статистику, которая складывается из данных по регионам.

— Внутрибольничная смертность — один из показателей, по которому оценивается работа стационара. И в доковидное время безнадежных пациентов больницы госпитализировали без энтузиазма. Может ли новая «граница» привести к тому, что ради снижения показателей смертности скорая помощь вынуждена будет отказываться от доставки в стационары заведомо тяжелых пациентов, чтобы «не портить» внутрибольничную смертность? Пусть умирают дома?

— Не могу себе представить, чтобы скорая отказалась везти нуждающегося в медицинской помощи в стационар. Это, скорее, проблемы сотрудников больницы, проблемы главного врача, в которые будут попадать такие пациенты. Они станут стрелочниками — будут в ответе за то, что система здравоохранения — недофинансированная, недоборудованная, недоремонтированная, работает в чрезвычайном напряжении. Она с трудом пережила обрушившуюся на нее оптимизацию с сокращением коечного фонда и закрытием медицинских учреждений, особенно в маленьких населенных пунктах, а свалившаяся на ее голову неизвестная инфекция довела до коллапса. При этом из-за так называемого отложенного спроса на медицинскую помощь пациенты поступают часто в тяжелейшем состоянии, когда помочь им просто не успевают.

— В соответствии с Национальным проектом «Здравоохранение» плановые показатели по сокращению смертности из-за эпидемии не достигаются, наоборот, превышаются. Можно ли расценивать новые критерии оценки качества медпомощи как индульгенцию от Минздрава на рост смертности до 2% от инсультов и инфарктов?

— В ней нет необходимости, потому что эти 2% давно превышены. Давайте размотаем спираль в обратном направлении — к началу эпидемии. В условиях, когда большая часть больниц перепрофилированы под ковид, пациенты с разными неинфекционными заболеваниями не могли (и не могут) попасть своевременно в больницу по разным причинам. В итоге в 2020 году общая смертность достигла 2,14 млн человек (плюс 340 тысяч к 2019 году). Из них почти 940 тысяч человек умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, 50 тысяч — от осложнений диабета, 300 тысяч — от онкологических болезней, 100 тысяч — от болезней бронхолегочной системы. Получилось, что всего от неинфекционных болезней умерли 1,6 млн человек, это, конечно, очень большие цифры. Ковидными же признали только избыточные 144 тысячи. Но на самом деле их намного больше, их списывают и в ХНИЗы, и в другие причины смертности, например такие, как «от старости» или «от невыясненных причин».

Сейчас уже понятно, почему у нас были такие цифры: на губернаторов регионов была возложена ответственность за борьбу с коронавирусом. Показывать всему миру, что они с ней не справились, было стыдно. В результате у нас было всего 50 тысяч погибших от ковида — руководителям регионов легче сказать, что все силы брошены на инфекцию, из-за этого с другими болезнями система справиться не смогла. Росстат откорректировал цифру по умершим от ковида, но и она не отражает реальности.

В этом году смертность продолжает расти по всем заболеваниям, но со статистикой все равно беда, и ее надо выправлять.

Поэтому предполагаю, что поводом для издания приказа для Минздрава, вероятно, стало и желание наладить правильный сбор статистических данных: если в больнице растет смертность, значит, речь идет о нестандартной причине. А она сейчас одна — коронавирус или спровоцированные им последствия.

— Как, по вашему мнению, оценивать третий пункта приказа: «Снижение выявленных на ранних стадиях (I–II) злокачественных новообразований на 3% за год». Какие учреждения должны проверяться — онкостационары? Поликлиники? Есть люди, которые не обращаются к врачам вообще или лечатся в частных клиниках в системе ДМС? Кого накажут, если у человека выявлен так называемый «безмолвный» рак на 3–4-й стадии?

— За информирование людей о важности обследования и выявления онкологических заболеваний на ранней стадии отвечает государство в лице местного органа власти — комитета (министерства) по здравоохранению. За практическую часть отвечают поликлиники. В стационар человек попадает с уже установленным диагнозом, в его задачи входят быстрая госпитализация и своевременное начало лечения. То есть по большому счету за раннее выявление онкологических заболеваний отвечают поликлиники и региональный орган здравоохранения, а в нем — главный внештатный специалист по онкологии. Если первые два пункта не работают (информирование и обследование в поликлиниках), он должен обращаться во все инстанции и добиваться изменения ситуации. Понятно, что главный специалист не может отправиться лечить и обследовать всех сам, но он знает все про статистику, почему она такая и что с ней не так. Но боюсь, что и тут назначат стрелочниками те же обессиленные поликлиники.

Беседовала Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»