ПоделитьсяПубликация самого цитируемого в мире медицинского журнала ставит под сомнение эффективность использования плазмы переболевших коронавирусом больных при лечении тяжелых случаев COVID-19.
В Петербурге этот метод называется «передовым» и «высокоэфективным средством». Полученное сейчас научным путем «нет» не смущает одних петербургских врачей и администраторов, но подтверждает сомнения других.
Вывод международной группы исследователей разбивается о реалии петербургской медицины, которая настаивает: при правильном использовании это в высшей степени полезный метод. А городские власти призывают горожан сдавать кровь с антителами и накапливают банк плазмы.
Издание The New England Journal of Medicine имеет статус самого влиятельного в мире — его импакт-фактор — 51,6, что заметно больше, чем у британского The Lancet (39). Именно там на этой неделе было опубликовано исследование, проведенное большой группой ученых, которое дало однозначный и исчерпывающе обоснованный научно ответ на вопрос об эффективности применения плазмы крови с антителами SARS-CoV-2 для лечения случаев коронавируса, осложненных пневмонией. «Фонтанка» ознакомилась с результатами.
Значимой разницы нет
Исследования эффективности применения плазмы с антителами для лечения коронавируса уже проводились — отмечают сами исследователи — и показывают позитивные результаты этого метода. Однако все они проводились на недостаточно высоком уровне научной достоверности и, главное, охватывали слишком мало случаев использования. На этот раз исследования были проведены по эталонной методике рандомизированного контролируемого двойного слепого многоцентрового исследования, которая сводит к минимум появление «систематических ошибок» в менее глубоких экспериментах.
Они прошли в 12 различных клиниках в Аргентине и охватили 228 пациентов, получивших плазму, и 105 — плацебо. Их состав был весьма разнообразным: 55% - младше 65 лет, 33% - 65-80 лет и 12% - старше 80. Многие из них страдали сопутствующие заболеваниями: 45% с избыточным весом, 48% - с гипертонией, у 17% диабет, 44% - бывшие курильщики (только 2,6% - нынешние), 4,4% с почечной недостаточностью и др. Соотношение таких осложнений было примерно равным в группах тех, кто получал плазму и тех, у кого было плацебо. И на конечный результат все это никак не повлияло.
Объединяло всех этих больных только то, что они все болели коронавирусом и у них была рентгенологически подтвержденная пневмония. У части пациентов (примерно поровну в обеих группах) уровень насыщения крови кислородом ниже 93%, но это не было обязательным условием участия в исследовании. Разумеется, их всех лечили не только плазмой, но и обычными лекарствами — всех одинаковыми. Речь шла о глюкокортикоидах (по большей части), Лопинавире-Ритонавире, Тоцилизумабе и Ивермектине и Гидроксихлорохине.
По итогам введения 228 пациентам плазмы переболевших коронавирусом больных с уровнем антител не менее 1:800 (в среднем 1:3200) уровень смертности среди них составил 11% (25 смертей). Из 105 получивших плацебо умерли 12 человек (11,4%). Тех, кто спустя 30 дней был жив, но требовал продолжения лечения с искусственным дыханием, также было почти поровну. Доля выздоровевших и выписанных домой в первой группе составила ровно 75%, а во второй — 76,2%, что в соответствии с примененной методикой считается статистически несущественной разницей. В обоих случаях средний срок выписки составил 13-14 дней.
«На 30-й день значимой разницы нет», - ставит вердикт исследование.
Свой путь
В Петербурге же и весной, и сейчас, в разгар второй волны, плазма считается на официальном уровне адекватным способом лечения (или в качестве вспомогательной терапии). На этой неделе губернатор Петербурга Александр Беглов по итогам заседания рабочей группы Госсовета РФ по противодействию распространению коронавируса заявил, что город заготовил необходимый объем крови с антителами SARS-CoV-2. С мая 2020 года собрано уже 350 литров плазмы от доноров, переболевших COVID-19, до конца года планируется получить еще около 150 литров такой плазмы. «Этого объёма достаточно, чтобы обеспечить тяжелых больных. Но фонд нужно постоянно пополнять. Потребность в плазме растёт, и город увеличивает объёмы ее заготовки», - цитирует Александра Беглова пресс-служба Смольного. «Использование антиковидной плазмы – передовой метод, который рекомендован Минздравом и активно внедряется во многих стационарных лечебных учреждениях… По данным медиков, антиковидная плазма зарекомендовала себя как высокоэффективное средство, которое позволяет уменьшить сроки госпитализации пациентов и снизить летальность», - говорится в официальном заявлении gov.spb.ru.
Тем не менее, собеседники «Фонтанки» из медицинского сообщества не смогли припомнить, чтобы в России публиковались данные о настолько же глубоких и полных исследованиях, которые были опубликованы на этой неделе в The New England Journal of Medicine.
В конце весны, когда этот метод терапии назывался главой ФМБА Вероникой Скворцовой
перспективным, речь шла о клиническом эффекте у восьми из 20 больных. Причем Скворцова уже тогда отмечала: переливание плазмы имеет смысл только в случаях средней тяжести. «Если речь идет о самых тяжелых критических пациентах, которые уже находятся в реанимации на ИВЛ и у них более 75% легких фактически выключено и морфологически изменено, плазма не дает позитивных эффектов. Более того, иногда, наоборот, при полиорганной недостаточности и системном воспалении введение плазмы может приводить к обострению реакции», - объясняла Вероника Скворцова.
Первой в городе использовать плазму при лечении коронавируса стала больница №40. Ее сотрудники подтверждают, что делают это и сейчас и крайне заинтересованы в накоплении банка «ковидной» плазмы.
«Мы используем плазму для пациентов в тяжелым и средне-тяжелым течением COVID-19, как правило, с признаками дыхательной недостаточности и с негативной динамикой», - рассказывал ранее городским телеканалам Евгений Гарбузов, завотделением анастезиологии и реанимации больницы №40. Он оговаривается, что при тяжелом повреждении легких применять этот метод действительно нет смысла. Летом приводились такие цифры: из 91 пациента, которым переливали плазму, выздоровели — 70. По сравнению с аргентинскими результатами, уровень смертности высок, но подчеркивается, что в 40-й больнице плазму использовали, подчас, когда ничто другое уже не помогало.
«За время использования этого метода лечения определились категории пациентов, для которых она наиболее эффективна. Метод показал себя как очень эффективный в определенных ситуациях, - возражают сотрудники больницы №40 на просьбу «Фонтанки» прокомментировать выводы ученых о бесполезности переливания плазмы. - Все зависит от того, на каких контингентах использовать этот метод. Но опыт больницы говорит, что для пациентов со средней степенью тяжести, у которых происходит утяжеление состояния, он действительно очень эффективен и позволяет добиться очень быстрого результата». Нельзя сказать, что переливание плазмы — это массовый метод. К сегодняшнему дню число его применений лишь «перевалило за сотню», рассказывают медики.
Результаты исследований в больнице пока не публиковались в научных изданиях, но ее специалисты говорят, что данные для этого уже готовятся. Будет ли это исследование таким же объективным и исключающим «систематические ошибки» (к примеру, с использованием плацебо), пока не сообщается.
Вычленить эффективность сложно
Вместе с тем, некоторые из врачей, имеющие опыт работы в «красных зонах» в крупнейших городских стационарах, к идее использования плазмы относятся с большей осторожностью. «Сейчас мы его не используем и раньше мало использовали», - была кратка главврач больницы №20 Татьяна Суровцева.
В одном из федеральных медцентров врачи сходу говорят: «Насколько я знаю эффективность совсем не доказана и сомнительна».
«Перелито антиковидной плазмы суммарно 58 доз 39 пациентам. Входит в состав комплексной терапии коронавирусной инфекции, - говорит замглавного врача по реанимации и анестезиологии Мариинской больницы Сергей Кондаков. - Вычленить эффективность использования именно плазмы сложно. Но в комплексе с другими препаратами конечно оказывает положительный эффект. При использовании у крайне тяжелых пациентов как терапии отчаяния убедительного эффекта нет!».
«У нас была попытка использовать плазму наших врачей, которые имели в крови антитела после болезни. Предполагалось, что плазма несет полезный состав. Но в существовавших на тот момент исследованиях по всему миру выборка была настолько ничтожна, - чуть ли не 15 человек где-то было, что это все не носило характера эксперимента, - рассказывает специалист одной из крупнейших городских больниц. - То есть, никто не проверял показания, какая группа крови была, возраст, сколько времени прошло после болезни, как и в каких условиях переливания проводились, есть ли ухудшения или улучшения состояния. То есть все эти исследования были такой казуистикой — как лечиться мумиё: человек либо умрет, либо выздоровеет. Надо отдавать себе отчет, что это все же недостаточно изученный опыт. А поскольку мы являемся не научной лабораторией, а просто стационаром, то это все отдельная история».
Денис Лебедев, «Фонтанка.ру»
