Страховщики дали бой медицинским согласованиям

Застрахованным по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) часто приходится самим обзванивать компании, согласовывая с ними врачебные процедуры. Фирмам сложившаяся ситуация тоже не нравится, как, впрочем, и медикам – их отвлекают буквально «по мелочам». И теперь в Петербурге составлен список анализов, манипуляций и врачей, который нет необходимости подтверждать. Планируется, что система заработает уже с 1 ноября.

Проблема медицинских согласований появилась сравнительно недавно. Еще лет пять назад не было такого потока застрахованных по ДМС, тогда страховщики и медики при назначении процедур исходили из здравого смысла и не спорили по мелочам.

Но в дальнейшем появилось много новых игроков, конкуренция усилилась. Чтобы уменьшать издержки, страховщики стали урезать программы, не всегда извещая об этом медиков - здравый смысл менялся бюрократией. Обжегшись «на молоке» (то есть когда компания не платила за произведенные процедуры, аргументируя это тем, что они необязательны для данного лечения или не входят в программу), врачи стали «дуть на воду». Работа их диспетчерских свелась к согласованию со страховой каждого «чиха» пациента. Более того, не всегда справляясь с объемом телефонных звонков, они переложили обязанность подтверждения на пациента, вынуждая последнего самостоятельно дозваниваться до фирмы.

В середине сентября прошло заседание Комитета по медицинскому страхованию "Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада" (в него входит 45 компаний), на котором был утверждён перечень медицинских услуг, не подлежащих согласованию. «Это только первый шаг, - рассказал «Фонтанке» председатель комитета и генеральный директор ЗАО "Капитал-Полис" Алексей Кузнецов. - С 2008 года комитет по здравоохранению Петербурга планирует ввести в обязательное медицинское страхование (ОМС) медико-экономические стандарты. Туда войдет набор необходимых процедур и манипуляций для каждой болезни. Как только будет принят этот стандарт, мы его начнем рекомендовать членам союза. Принимаемый же сейчас перечень - первый шаг к стандартизации процедур».

Кузнецов полагает, что при принятии данного списка, работы диспетчерских страховщиков уменьшится на 10-15% максимум, а если будут приняты стандарты по ОМС, то на 30%.

"Перечень оказываемых без согласования медицинских услуг надо было вводить уже давно, и очень хорошо, что Союз страховщиков занялся этой проблемой. А что касается перехода к медстандартам, то здесь я не был бы столь оптимистичен, - тревожится руководитель отдела личного страхования СОАО "Регион" Илья Петров. - С одной стороны, при какой-то болезни медики могут поступать по шаблону и исследовать все, что входит в программу, хотя необходимости в части процедур нет. С другой – если потребуется что-то выходящее за рамки «стандарта», это может вызвать противодействие страховщика, непривыкшего к подобным вещам».

Игорю Акулину, доктору медицинских наук и директору филиала «СОГАЗ» (компания не входит в петербургский Союз страховщиков) не нравится, что при такой схеме из процесса исключен страхователь – юридическое лицо, которое платит деньги страховщику и последний представляет его интересы. Не секрет, что львиную долю полисов по ДМС пациенты получают от своего работодателя. «Действительно, согласования – это головная боль для нас всех, но я не уверен, что выбранная схема правильна, - говорит Игорь Акулин. – Работодатель, который платит деньги, будет исключен из процесса по их контролю, а это неправильно. К тому же при коллективном договоре лимит общей ответственности может быть небольшой, а при назначении множества даже недорогих процедур, может «набежать» круглая сумма. В то же время такое решение оправдано, если пациент лечится по прикреплению в конкретной поликлинике, и семейный врач точно не будет назначать ненужные анализы».

Георгий Карчик,
Фонтанка.ру

Приложение
Единый перечень медицинских услуг, не подлежащих согласованию со страховыми компаниями при условии организации медицинской помощи через диспетчера страховой компании

Перечисленные медицинские услуги должны быть назначены строго по медицинским показаниям.
1. Врач-терапевт назначает без согласования:
• Клинический анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Биохимические анализы: глюкоза крови, холестерин, мочевину, креатинин,
билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, протромбиновый индекс;
• Электрокардиограмма;
• Рентгенограмму лёгких;
• УЗИ брюшной полости;
• УЗИ почек;
• Повторный осмотр после проведенного курса лечения однократно.

2. Врачи-специалисты назначают без согласования для уточнения диагноза:
• Кардиолог: ЭКГ, контроль ЭКГ после назначенного лечения (если на первой ЭКГ
имеются изменения);
• Гинеколог, уролог: мазки, цитологические исследования до постановки диагноза,
ПСА, УЗИ однократно;
• Эндокринолог: глюкоза крови, анализ мочи на сахар, ацетон, кетоновые тела,
гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т-3, Т-4, антитела к щитовидной железе), УЗИ
щитовидной железы (при первичном обращении);
• Гастроэнтеролог: ФГДС (без теста на хеликобактер), копрограмма;
• Проктолог: ректороманоскопия;
• Отоларинголог: мазки, посев на флору, рентгенограмма придаточных пазух носа;
• Маммолог: УЗИ молочных желез 1 раз в год;
• Травматолог: рентгенограмма, гипсование обычным бинтом, обезболивание;
• Хирург: первичная хирургическая обработка раны, обезболивание (блокада), не
более 2-х перевязок.

3. Повторный осмотр врачом-специалистом по результатам обследования или в
процессе лечения однократно.
4. Врачи прочих специальностей делают назначения по согласованию со страховой
компанией.

Источник: Союз страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада