«Назовите лучшее лекарство, я куплю». Почему врачам запрещено лечить лекарствами от родственников и пациентов

Лечиться в стационаре лекарством, приобретенным за свои деньги, пациент не имеет права. А врач не имеет права просить его или его родственников купить какой-то препарат. Недавние сообщения СМИ о том, что Минздрав изменил это правило в системе ОМС, взбудоражили и врачей, и пациентов. Что на самом деле теперь разрешено и что запрещено, разбиралась «Фонтанка».

СМИ сообщили, что своими поправками в Правила обязательного медицинского страхования (ОМС) Минздрав отменил штрафы для клиник за использование лекарств, купленных пациентами или благотворительными фондами. На самом деле это не совсем так. Пациент или его родственники по-прежнему не могут лечиться лекарствами, приобретенными самостоятельно. А если они их приобретают, а в больнице их используют, страховщики учреждение штрафуют — лишат оплаты за оказанную помощь из фонда ОМС.

«У нас всё есть, лекарств нет и не надо»

Родственники пациентов удивляются, когда врачи отказываются принимать их помощь в ответ на вопрос: «Скажите, какое лекарство самое лучшее? Мы тут же найдем и принесем». Особенно удивляются те, кто помнит, как лечили в 1990-х — начале 2000-х. На плановую госпитализацию с собой надо было приносить все, вплоть до резиновых перчаток, одноразовых шприцев и постельного белья. А затем родственникам выдавался список лекарств, которые потребуются в процессе лечения. Когда мы читаем в СМИ: «Минздрав разрешил пациентам покупать лекарства», это звучит как индульгенция для стационаров — можно просить лекарства у родственников. На самом деле это не так.

Из рассказа читательницы «Фонтанки»: «Навещаю в больнице родственника с инсультом и слышу разговор лечащего врача со старшей медсестрой. Она говорит: «В аптеке осталось пять упаковок «Мексидола», не хватит на неделю, а новые поступления неизвестно когда будут». Вмешиваюсь: «Давайте я куплю препарат своему родственнику, аптечных остатков хватит другому пациенту». В ответ — категорический отказ. Позже узнаю, что родственник два дня получал капельницы без этого препарата. Конечно, это не то лекарство, без которого совсем нельзя обойтись. Но все же, может, лучше было бы дать родственникам возможность покупать отсутствующий в больнице препарат?»

И 10 лет назад и сегодня, когда даже недорогой и недефицитный, но востребованный препарат «неожиданно» заканчивается в больничной аптеке, никто не может его получить, хотя попросить его у родственников еще 15 лет назад для врача было обычной практикой. Сегодня родственники слышат: «В больнице всё есть».

— То, что должно делаться для пациента бесплатно, и должно быть бесплатным, — поясняет Федор Михайлов, директор страховой медицинской организации «РЕСО-Мед». — В противном случае возникают двойные стандарты, когда в какой-то ситуации мы можем исправить ситуацию за счет сердобольных родственников, а в какой-то таких не находится. Ни пациент, ни его родственники не виноваты в том, что в больничной аптеке осталось пять упаковок того же «Мексидола», а шестой нет. Больница должна эту шестую упаковку купить, ведь иначе (если пациенту показан по клиническим рекомендациям этот препарат, врач его назначил, а он закончился) больница должна понести наказание. Все, что входит в клинические рекомендации для лечения определенного заболевания, должно неукоснительно исполняться. Другое дело, если лекарство можно использовать в лечении, а можно и не использовать (оно не входит в «обязательный набор»), то врач-эксперт, который будет проверять историю болезни, не наложит санкции на больницу. Хуже было бы, если врач и старшая медсестра согласились бы на предложение родственницы пациента. Но сейчас такое происходит редко.

«Претензий нет, но деньги верните»

Врачи отказываются часто даже от навязываемой помощи родственников. Потому что случается и так: пациент выздоравливает, а у него и у его родственников наступает прозрение, они начинают писать жалобы, требуют вернуть потраченные деньги и наказать того, кто неправомерно потребовал купить лекарство. Хотя бывают и такие обращения в СМО: «К медицинскому учреждению претензий нет, но деньги верните». И тогда начинаются серьезные разбирательства, вплоть до судебных. Но они не всегда заканчиваются в пользу пациента. Потому что часто то, что пишет врач на клочке бумажки или произносит устно, не отражено в истории болезни, значит, такого назначения не было. Ведь врач знает: если этот препарат не закупался больничной аптекой, а пациент пожалуется, больнице придется возвращать деньги. И есть учреждения, в которых переадресовывают обязанность по их возвращению тому врачу, который назначил препарат. Но ни у врачей, ни у родственников не возникало бы желания «помочь», а у клиник — проблем, если бы в России не было возможности найти лекарство, которого в цивилизованном мире не то что в свободном доступе в аптеке нет, но и в рецептурном. Например, антибиотиков, в том числе в инъекционной форме. И если бы в больничную аптеку поступали все необходимые препараты.

После того, как Минздрав опубликовал изменение в Правилах обязательного медицинского страхования, многие подумали, что пациент теперь сможет (вынужден?) сам покупать лекарства для своего лечения в стационаре и стационару за это ничего не будет.

Что сказано в приказе Минздрава

В Правилах обязательного медицинского страхования Минздрав сократил пункт 2.10 приложения № 5 — перечня санкций к медучреждениям за определенные нарушения для «определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

В этом пункте — нарушения, выявляемые страховой медицинской организацией (СМО) при проведении медико-экономической экспертизы. Санкции установлены Минздравом: не оплачивается 50% суммы, выставленной за лечение пациента по действующему тарифу, и еще налагается штраф в размере 50% от подушевого норматива по соответствующему виду помощи (для стационара это примерно 9 тысяч рублей). Последний приказ № 698н убрал из этого пункта только последние 4 строки, они выделены курсивом.

«2.10 Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, и/или использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях)».

«Могу ли я купить лекарство родственнику?» Что изменил Минздрав

— Прежде больница наказывалась и за то, что пациент покупал препарат, и за то, что она его использовала. Приобретение за счет пациента подтверждается чеком и дополнительными документами. Использование доказывается тем, что больница этот препарат не покупала (накладных нет, товар не был получен больничной аптекой, а в истории болезни отметка об использовании есть). Теперь санкция предусмотрена, только если пациент или его родственники купили лекарство и они предъявляют претензии по этому поводу. Если препарат приобретен за счет других источников финансирования (например, его приобрело предприятие для своего сотрудника), пациент не имеет ничего против его использования, то это уже не нарушение, — поясняет Федор Михайлов.

То есть теперь, когда нарушением не считается получение препарата от благотворительных организаций, а родственникам стало известно, что в больнице нет необходимого близкому человеку лекарства, они могут его приобрести, прийти в благотворительную организацию и попросить ее оформить препарат в больничной аптеке: и родственник получит лекарство, и больницу не накажут? Возможно и так, говорят собеседники «Фонтанки», но не каждая благотворительная организация к этому готова, и не каждая клиника возьмет такой препарат. И дело не только в том, что таким способом пациента вынуждают тратиться на лечение, за которое больница получает оплату из фонда ОМС.

«А если пациент умрет?»

— Если мы сами покупаем препарат, мы знаем, кому предъявлять претензии, например, когда его применение сопровождается побочными эффектами. Я не вижу разницы между тем, купил пациент сам препарат или его покупку оплатило предприятие, на котором он работает. Где, допустим, мясокомбинат приобрел этот препарат? На рынке в Сертолово? А если пациент умрет под капельницей с этим лекарством? Кто будет отвечать? Точно не мясокомбинат, а учреждение или лечащий врач, который его ввел, — говорит директор Петербургского онкоцентра в Песочном Владимир Моисеенко. — Студентам медицинских вузов приводят обычно такой пример: пациент с желудочным кровотечением лежит в приемном покое, ни дежурный врач, ни медсестра не могут попасть в вену. Проходит мимо доктор из другого отделения, его просят помочь, вдруг у него рука легкая. Он попадает в вену, пациенту переливают несовместимую кровь, он умирает. Кто виноват? Тот, кто попал в вену. И здесь та же ситуация.

Вообще для онкологического стационара покупка лекарств пациентами или их родственниками неактуальна, говорит Владимир Моисеенко. Способных купить дорогостоящие лекарства немного. Когда они госпитализируются, действительно, говорят о готовности приобретать их самостоятельно, но быстро понимают, что им это не по карману. И если препарата в клинике нет, помогают благотворители.

Городской онкологический центр в Песочном, как и другие онкологические клиники Петербурга, работает с благотворительными фондами. Например, с петербургским благотворительным фондом «АдВита», который обеспечивает препаратами тех, кому они нужны по жизненным показаниям, но недоступны по разным причинам, чаще всего из-за дороговизны. Координатор программ фонда Елена Грачева поясняет:

— Норма, которую теперь убрали из Правил обязательного медицинского страхования и «Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», появилась недавно. До Минздрава дошло, что под санкции — неоплату медицинской помощи, оказанной пациенту, попадает и созданный по инициативе государства «Круг добра». В этом приказе не было оговорено, как прежде, так и сейчас, каким путем препарат попадает от фонда в больницу. Мы всегда поставляем препарат на основании трехсторонних договоров — между фондом «АдВита», больницей и поставщиком (дистрибьютором, производителем). Пациентам на руки лекарства не даем уже много лет. Но та формулировка, что была, не защищала и эту форму попадания лекарства к пациенту. И в регионах, например в Новосибирске, были прецеденты с отказами в оплате лечения: в разных терфондах ОМС по-разному восприняли рекомендации из постановлений Минздрава. В Петербурге за 20 лет работы мы с этим не сталкивались — наши страховые компании ни разу не отказали в оплате лечения по полному тарифу больнице, в которую мы поставляли необходимый, но недоступный для пациента препарат.

Почему пациент не может поставить бесплатно протез, который купил сам

Больницы не будут опасаться принимать лекарства от благотворителей для своих пациентов, потому что их не будут за это наказывать рублем. Но остается нерешенной другая проблема: когда пациенту требуется установить индивидуальный протез, а не тот, на установку которого в системе ОМС есть тариф.

— В разрешении приобретать лекарства третьими лицами я вижу больше минусов, чем плюсов. Но в том, что касается медизделий, это решение правильное. Мы попадаем в абсурдные ситуации в связи с их использованием. Ребенку потребовалось эндопротезирование, — приводит пример профессор Владимир Моисеенко. — Благотворительный фонд купил ему протез стоимостью в полтора миллиона рублей. Но мы не можем его поставить бесплатно — по ОМС, потому что, если протез подобран индивидуально, а в тарифе на протезирование предполагается другой, значит, тариф недействителен. И пациент должен платить за все, что получает в клинике.

По поводу протезирования вопросы у пациентов возникают часто. Человек хочет поставить не тот кардиостимулятор или не тот эндопротез, который устанавливается за счет ОМС, а более сложный, более дорогой. Он готов его оплатить или купить и предоставить. Но ему в клинике говорят, что, если они установят это медизделие, это уже будет другая услуга, не омээсовская. И тогда все — от пребывания на больничной койке до анестезии и хирургического вмешательства — будет платным. То есть, если у человека есть полис ОМС, он не имеет права воспользоваться им частично — оплатить только медизделие, потому что клинику обвинят в так называемом двойном финансировании. Но причина не только в этом, хотя речь тоже идет о деньгах.

— Есть тариф ОМС, например, на эндопротезирование, в него включена стоимость однополюсного эндопротеза тазобедренного сустава, подготовка к операции, анестезия, операция с трудозатратами на нее, пребывание в отделении реанимации, восстановительное лечение в течение какого-то периода. Пациент не захотел его ставить, а решил имплантировать более сложную конструкцию (с большим количеством фиксируемых поверхностей, специальными приспособлениями для фиксации, усложняющими и увеличивающими время операции) — это другие трудозатраты в процессе хирургического вмешательства, более долгое проведение операции, использование специальных приспособлений, благодаря которым этот протез фиксируется, другой наркоз, другое время на восстановление, а возможно, и повторное вмешательство для изъятия части медизделия. Это другая услуга в целом, поэтому оплатить часть (медизделие) нельзя — в системе ОМС услуга неделима. Хотя, если клиника в лечении использовала какие-то препараты или изделия медицинского назначения, предоставленные кем-то или приобретенные за счет кого-то другого, медицинское учреждение наказывать не надо.

При этом на вопрос: «Значит, это разрешается?» — Федор Михайлов отвечает: «Нет, но мы за это не наказываем».

При госпитализации берите инсулины с собой

По правилам ОМС, стационар должен обеспечить пациенту лечение не только в связи с тем диагнозом, с которым он поступил, но и сопутствующих заболеваний. Пациент может принимать лекарства в связи со своим хроническим заболеванием, получая их по программе «12 нозологий», федеральной или региональной льготе и даже покупая самостоятельно.

Например, человек с хроническим заболеванием попадает в клинику с аппендицитом. Он не должен прекращать свою заместительную или иммуномодулирующую терапию. Формально стационар должен обеспечить его необходимым лекарством. Но пациенты, которые страдают долго хроническим заболеванием, например диабетом, привыкают к «своим» инсулинам. В многопрофильном стационаре, скорее всего, подберут препараты из той же группы, но они будут наверняка другими, что может вызвать полную разбалансировку сахаров и их долгое последующее восстановление, усложнит период реабилитации после операции. Поэтому, чтобы не нарушить и без того хрупкое равновесие в течение основного заболевания, нарушенное острым состоянием, врачи просят взять свои лекарства и рекомендуют либо продолжать их прием в прежних дозах, либо иметь их с собой, а в процессе лечения корректируют дозировку. И страховщики не имеют ничего против этого.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»