Подозревали инсульт, оказалось — коронавирус. Врач-реабилитолог о загадках и разгадках ковида

На «Фонтанке» — сеанс разоблачения коронавирусных мифов с точки зрения эксперта, который работает с его последствиями.

Антитела становятся преимуществом при поиске работы, «коронавирусная депрессия» — отягчающим обстоятельством, а реабилитация после болезни растягивается на недели. Но увлечение антителами не совсем оправдано, потому что иногда человек ничем не отличается от дверной ручки. Депрессия и угнетенное состояние объясняется нехваткой кислорода из-за поражения легких, а коронавирус иногда начинается не с повышения температуры, а с инсульта.

Кто застрахован от тяжелого течения ковида, в чем главная интрига готовящихся к публикации десятых методических рекомендаций Минздрава и чего категорически нельзя делать при восстановлении после болезни, «Фонтанке» рассказала главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России в СЗФО, заведующая кафедрой клинической медицины и медицинской реабилитации ЧОУ ВПО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт» Елена Мельникова.

— Самый известный признак ковида, по которому все себя «проверяют», прежде чем сдавать тест на коронавирус, — потеря обоняния. Является ли этот симптом свидетельством скрытого, но серьезного повреждения центральной нервной системы?

— Признаком влияния болезни на ЦНС является и другой распространенный симптом — головная боль. Потеря обоняния и вкуса не относятся к тяжелым симптомам и с точки зрения медицины не создают больших проблем для пациента. Также они не являются свидетельством тяжелого поражения нервной системы, эти проявления обратимы. Потеря обоняния, действительно, характерный для новой коронавирусной инфекции симптом, но не обязательный. И нужно помнить, что запахи мы можем хуже различать и при банальном насморке.

— То есть никакой определенности.

— Увы. Коронавирус — это болезнь с чрезвычайно широким многообразием симптомов и проявлений в разных сочетаниях. Если говорить о самом грозном повреждении нервной системы, вызванном или спровоцированном коронавирусом, то это инсульт. Опыт показывает, что в ряде случаев пациент поступает с инсультом, а черед два-три дня у него поднимается температура, развивается клиническая картина COVID-19 и становится понятно, что инсульт, вероятнее всего, был спровоцирован коронавирусом еще до появления симптомов инфекции.

— Есть случаи, когда пациенты восстанавливались даже после 100-процентного поражения легких, несмотря на пожилой возраст и сопутствующий сахарный диабет. Почему одни люди выкарабкиваются из самых, казалось бы, безнадежных ситуаций, после подключения к ИВЛ, а у других тяжелейшее состояние развивается в считаные дни?

— То, как будет протекать заболевание, складывается из сочетания многих факторов, в том числе: степени вирусного поражения и индивидуальных особенностей организма, иммунного ответа. Опасно развитие цитокинового шторма (когда иммунная система реагирует слишком активно и выбрасывает в кровь в огромных количествах воспалительные молекулы — цитокины), равно как и прогрессирование вируса на фоне, наоборот, снижения иммунного ответа. Разнообразие возможных медицинских ситуаций при коронавирусе очень велико, и хорошо, когда врачи успевают применить те меры, которые нужны в данный момент конкретному пациенту. Перспективы выздоровления во многом зависят от сопутствующей патологии и, конечно, от того, насколько своевременно наш пациент обратился за помощью, да и от психологического состояния пациента.

— То есть у оптимистов больше шансов выжить?

— Да. Это касается не только коронавирусной инфекции. Чем больше человек уверен в том, что он должен поправиться и что у него есть ради чего жить, тем больше у него шансов.

— Психологи, которые работают с коронавирусными пациентами, отмечают, что ковид способствует развитию депрессии. То есть подавляет человека еще и психологически.

— Пониженное настроение и депрессию вызывает гипоксия, которая развивается из-за поражения легких при коронавирусе. Гипоксия повреждает мозг, почки, другие органы. Но в первую очередь — нервную систему. Имеет значение и то, что мы с вами сейчас оказались в непривычной обстановке, согласитесь, все общество пребывает в состоянии стресса. Мы же никогда раньше не жили в условиях пандемии. Конечно, заболевший испытывает страх и неуверенность.

— «Коронавирусную депрессию» надо лечить медикаментозно, а не «разговорами»?

— Здесь нужны оба подхода. Представьте себе человека, который из своей привычной среды попал в «красную зону» больницы. Он плохо себя чувствует, ему тяжело дышать. К нему подходят специалисты, облаченные в форму «космонавтов», в защитных масках. Есть проблемы с коммуникацией. Потом ему приходится дышать кислородом, его укладывают на живот. Уже такая обстановка сама по себе пугает, даже если пациент достаточно стрессоустойчив. В такой ситуации очень важно больного информировать о том, что с ним происходит, и о ходе лечения. К сожалению, об этом часто забывают. Но чем более понятные рекомендации будут даны человеку, лечится ли он дома или в стационаре, тем он будет спокойнее и тем последовательнее будет выполнять рекомендации медиков.

— То есть если, например, в стационаре человеку капельницу ставят, надо объяснить, что за препарат внутри и какой эффект он окажет на организм?

— Да. Вообще, с людьми надо разговаривать, давать пояснения и проявлять к пациенту интерес. Причем пояснения надо давать в терминах, доступных пациенту, — он должен понять, что с ним происходит.

— Но для этого медики сами должны понимать о коронавирусе абсолютно все.

— Сложность этого заболевания для медиков как раз в том, что нам до сих пор не хватает статистических наблюдений, которые еще предстоит обобщить в будущем.

— Как много времени может потребоваться на сбор и обработку этих данных?

— Инфекция в Петербурге проявила себя в марте, в целом же медицина имеет дело с этой инфекцией чуть больше года. Это очень небольшой срок для получения надежных статистических данных, но количество заболевших велико, что позволит получить аналитику значительно раньше, чем было с другими заболеваниями. Министерством здравоохранения выпускаются временные методические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции, которые постоянно дополняются и обновляются. Сейчас готовится к публикации уже десятая версия этого документа.

— Есть ли там какие-то революционные новшества?

— Скоро увидим. Интрига развивается вокруг препаратов, полученных из плазмы переболевших. Но их эффективность до сих пор научно не доказана, хотя на практике иногда удается получать очень хорошие результаты.

— Правда ли, что астматики имеют шансы легко отделаться в случае заражения ковидом?

— Думаю, это не совсем так. Возможно, такой миф возник, потому что пациенты с астмой для лечения могут использовать гормональные препараты. И благодаря этим препаратам у них снижается вероятность развития цитокинового шторма.

— Антитела сегодня в тренде. Вплоть до того, что работодатели иногда отдают предпочтение сотрудникам с антителами. В этом есть смысл?

— Такое увлечение антителами не совсем оправдано. Во-первых, надо понимать, что антитела бывают разные. Антитела G свидетельствуют о том, что человек переболел и имеет на момент проведения анализа гуморальный (обусловленный наличием в крови белков антигенов) иммунитет. Антитела M — это признак свежего иммунного ответа, и возможно, что у человека есть коронавирусная инфекция прямо сейчас. Количество антител в крови снижается со временем. Но будет ли это значить, что человек лишится иммунитета к коронавирусу, сказать сложно, потому что остается иммунная память. Нужное количество антител может выработаться в случае контакта с вирусом.

— Человек со справкой о наличии антител G может являться переносчиком коронавируса?

— Если даже коронавирус попадет в его организм, то на очень непродолжительное время. В течение короткого времени вирус у человека с антителами G будет уничтожен. А перенести вирус на руках или на слизистой и выбросить в атмосферу при чихании можно, даже если есть антитела G.

— Какие долгосрочные последствия для здоровья остаются у переболевших коронавирусом?

— В случае, если коронавирус протекал в тяжелой или среднетяжелой форме, скорее всего, у человека возникнут проблемы с легкими и сердечно-сосудистой системой. Еще одно долговременное последствие ковида — достаточно выраженный астенический симптомокомплекс, когда любые действия вызывают серьезные затруднения, просто потому, что человек испытывает физическую слабость. Обоняние со временем восстанавливается само.

Сейчас разработаны рекомендации по реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, вы можете их найти на сайте Союза реабилитологов России https://rehabrus.ru/. Это также временные рекомендации (но именно по реабилитации). Уже подготовлена очередная новая версия. В рекомендациях представлены все направления реабилитации, которые могут потребоваться нашему пациенту. Конечно, эти рекомендации рассчитаны на специалистов, и выбор методов должен быть именно за ними. Хочу подчеркнуть, что общих рекомендаций не бывает: у каждого пациента есть свои ограничения и свои возможности. Чего точно делать не стоит, так это упражняться с надуванием воздушных шариков. Это табу — можно спровоцировать разрывы и кровотечение в легких. Сейчас активно используют методы телереабилитации — когда пациент может использовать назначенный ему комплекс упражнений под дистанционным контролем.

Достаточно много пациентов, к счастью, не нуждаются ни в какой реабилитации, потому что у них каких-либо последствий болезни не остается.

— То есть коронавирус не закладывает в переболевших людей какую-то «бомбу замедленного действия»?

— Пока не ясно. Сейчас, на «второй волне», мы не видим оснований это предполагать. Но встречаются прямо-таки загадочные варианты течения болезни. В моей практике был такой «медицинский детектив»: пациентка 52-х лет, переболела коронавирусом дважды. В первый раз перенесла болезнь быстро и в легкой форме, диагноз был подтвержден ПЦР-реакцией, затем был получен отрицательный мазок. Но антител у нее так и не появилось. Прошло около месяца, и пациентка заболела повторно. Все началось с необычных симптомов: резкое головокружение, развился острый вестибулярный синдром. Женщина буквально не могла ходить, падала из-за головокружения. У пациентки подозревали инсульт, но он не подтвердился. Через три дня поднялась температура, началась лихорадка. Лабораторные показатели — нормальные. Еще через неделю тест ПЦР дал положительный результат — был подтвержден второй эпизод коронавируса. Возникает вопрос, что это было: носительство сохранилось с первого эпизода или первый ПЦР-тест оказался ложноположительным? Почему развился вестибулярный нейронит (заболевание внутреннего уха) вирусного характера?

— Могут ли сегодня врачи предсказать, как будет протекать ковид у того или иного пациента? Недавно СМИ сообщили, что это можно определить с помощью анализа крови.

— Если речь идет о конкретной публикации, то исследователи выявляли вирусную РНК в плазме крови больных, чем больше было вируса — тем тяжелее было течение заболевания. Но это как раз понятно — вирус проник через все барьеры (он уже не на слизистой, откуда берут мазки, а в крови больного), да еще имеет высокую концентрацию. Думаю, это перспективное направление.

Сегодня одно можно сказать наверняка. Люди с высоким неспецифическим иммунитетом, скорее всего, либо не заболеют, либо перенесут контакт с вирусом легко. Неспецифический иммунитет — это наличие достаточного количества собственных факторов, обеспечивающих устойчивость к различным инфекционным агентам (в частности, интерферонов). Такой иммунитет поддерживается здоровым образом жизни, достаточными физическими нагрузками, употреблением с пищей витаминов. Но при этом — обязательно соблюдение противоэпидемических мер. Потому что даже с хорошим иммунитетом можно получить большую дозу вирусной инфекции и заболеть тяжело. Именно так это чаще всего и происходило с медиками, которые работают в постоянном контакте с зараженными коронавирусом пациентами. На данный момент из тех, кто работал в «красных зонах» больниц, в той или иной форме переболели почти 100% медиков. Хотя среди них были люди и не очень здоровые, и обладатели сильного иммунитета. Поэтому надо вести здоровый образ жизни и не создавать себе лишних дополнительных нагрузок, особенно в период новогодних праздников.

— Вы имеете в виду алкогольные приключения?

— Да, именно — приключения. Потому что от одного бокала шампанского беды не будет, а вот злоупотребление в нынешней ситуации может быть опасным. Как и поход в какое-нибудь общественное заведение. Большого скопления людей по-прежнему надо избегать. Все эти рекомендации — и в отношении защитных масок, перчаток, мытья рук и определенных мер самоизоляции — написаны кровью. Чем выше вирусная нагрузка, тем тяжелее будет болезнь. Если просто коснуться дверной ручки, которой касался зараженный человек, — это одно, а вот находиться несколько часов в одном помещении с зараженным — совсем другое.

Беседовала Венера Галеева,

«Фонтанка.ру»