Жесткое разграничение. Минздрав запретил лечить одновременно пациентов платно и бесплатно

Минздрав меняет правила оказания платной медицинской помощи. В проект постановления, которое должно было вступить в силу 1 марта, снова внесены изменения. По новой версии, платно в клиниках можно будет лечиться только после того, как они выполнят объемы запланированной на год бесплатной помощи.

Минздрав представил на антикоррупционную экспертизу проект постановления правительства «Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Оно должно прийти на смену правилам предоставления платных медуслуг, принятым в 2012 году. Декларируется, что новые правила жестко разграничат оказание бесплатной и платной помощи. С помощью Татьяны Заседателевой, адвоката бюро ONEGINgroup, «Фонтанка» разбиралась, что нового появилось в предложениях по получению

медицинской помощи за деньги.

Когда человек готов оплатить медицинскую помощь в государственной клинике? Во-первых, когда не хочет ждать, пока подойдет его очередь на плановое лечение. Во-вторых, когда хочет лечиться в более комфортных условиях, чем это позволяет полис ОМС. В-третьих, когда хочет лечиться не с теми лекарствами и медицинскими изделиями, которые оплачиваются фондом ОМС, — до сих пор по действующим правилам нельзя лечиться по полису ОМС и при этом приобретать за свой счет, скажем, эндопротез — такая схема считается двойным финансированием одной и той же услуги и нарушением закона.

С негосударственными клиниками понятно, туда обращается человек, который изначально нацелен на получение именно платной помощи.

Клиники всех форм собственности участвуют в программе ОМС — тарифная комиссия, в которую входят представители Территориального фонда ОМС, комитета по здравоохранению, государственных и частных клиник, распределяет плановые задания — по сути, это государственный заказ на лечение пациентов в разных клиниках по разным профилям в рамках программы госгарантий оказания бесплатной помощи.

Скажем, в предоставлении гемодиализа, МРТ или КТ-исследований, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) участвуют как частные, так и государственные клиники. Немногие частники участвуют в оказании стационарной помощи, особенно высокотехнологичной, как, например, онкология, сердечно-сосудистая или нейрохирургия. И наоборот, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) выполняется больше в частных, а не в государственных клиниках.

«Жесткое разграничение»: сначала лечим бесплатно, потом — платно

В пункте 7 проекта постановления правительства, который в корне меняет правила оказания платной медицинской помощи, речь идет как раз о том, что «медицинские организации, участвующие в реализации программы ОМС ‎и территориальной программы, также имеют право предоставлять платные медицинские услуги».

«В новой редакции проекта пункт 7 свидетельствует, что пока клиника не исчерпала объемы бесплатной помощи по ОМС, она не может лечить платно (по договорам), кроме случаев, описанных в подпунктах А, Б, В и Г этого пункта», — поясняет Татьяна Заседателева.

Интерес вызывает подпункт Г, который гласит: если плановые задания не исчерпаны, можно оказывать платные услуги при самостоятельном обращении пациента, за исключением экстренной помощи — ее, как и прежде, обязаны оказывать бесплатно для пациента и за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А в этой статье описаны всего два случая для получения первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме — это направление лечащего врача — участкового терапевта, педиатра или врача общей практики или самостоятельное обращение с учетом порядков оказания медицинской помощи. Получается, что самостоятельное обращение пациента автоматически исключается? Есть надежда, что по результатам обсуждений изложение позиции регулятора будет предельно ясным.

В проигрыше могут оказаться государственники

У государственных клиник есть проблема. Плановые годовые объемы на определенные виды медицинской помощи у кого-то заканчиваются уже в сентябре, у кого-то в ноябре. Прежде клиники получали деньги за внеплановую оказанную, но не оплаченную фондом помощь в новом финансовом году, поэтому принимали пациентов на свой страх и риск. Но правила оплаты ужесточаются — правоприменительная практика в судах складывается так, что им отказывают в оплате медпомощи, выполненной сверх плана. Значит ли это, что государственные клиники должны до ноября, скажем, оказывать помощь бесплатно, а потом — только за деньги? Это и есть обещанное Минздравом жесткое разделение медицинской помощи на платную и бесплатную?

«Да, так и есть. Пунктом 7 проекта постановления правительства законодатель пытается запретить клиникам оказывать идентичные платные и бесплатные услуги параллельно, вернуть государственные клиники с их уставными целями к своим прямым обязанностям и экономить деньги ОМС, фактически предоставляя всем, кто исчерпал плановые объёмы, право отказывать в оказании бесплатной медпомощи», — объясняет адвокат Заседателева.

Лечиться по полису ОМС со своим протезом теперь можно?

Татьяна Заседателева говорит, что исходя из формулировок проекта постановления оплата отдельных элементов процесса лечения в рамках ОМС в некоторых случаях теперь не будет считаться двойным финансированием и нарушением Закона об ОМС.

В том же пункте 7 прописано, что пациенту, получающему бесплатную помощь, разрешается оплачивать применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, если их назначение и применение ‎не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в этот перечень. Обязательное условие в таком случае — эти препараты не закупаются за счет бюджетов всех уровней РФ.

Такое же решение принято в отношении медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированного. Но здесь особенная с юридической точки зрения трактовка — оплачивать медизделия и лечебное питание можно, только если совпадают два условия: они не закупаются за счет бюджетов разных уровней и не подлежат оплате в рамках программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

И последнее, что разрешается пунктом 7, — оплата индивидуального поста. Только проблема в том, что в законодательстве четко не определено, кому и когда полагается индивидуальный пост, поэтому его создание возможно по назначению врачебной комиссии.

Мелкий шрифт в договорах о платных услугах отменяется

Договор должен быть напечатан шрифтом размером не менее 14 кеглей. Срок хранения его клиникой увеличен до 5 лет — на случай, если в течение этого времени у пациента возникли проблемы из-за полученной услуги, а сам он договор потерял.

Еще узаконенное новшество — оказание платных услуг дистанционным способом. Пандемия подтолкнула к развитию телемедицины. В проект постановления «Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» вошло основное, что предусмотрено законодательством и наработано пока еще небольшой практикой. В государственных медучреждениях это практически не работающая опция ни в бесплатном, ни в платном формате.

Отдельно в проекте оговаривается, что договор об оказании платных медицинских услуг не должен содержать условия об ограничении ответственности клиники за результат лечения, если пациент выполняет условия договора.

«Думаю, этот пункт оказался включенным в проект в результате анализа результатов проверок, которые постоянно выявляют нарушения при оформлении договоров, встречающиеся повсеместно. При ознакомлении с условиями большинства договоров на оказание платных медицинских услуг, и это особенно характерно для стоматологических клиник, видишь: клиника не несет ответственности ни за что, «потому что медицина — не точная наука» и прочее. Но такое условие ничтожно, поэтому регулятор пробует на законодательном уровне привести всех «в чувство», — объясняет необходимость появления такой нормы Татьяна Заседателева. — Основания для освобождения от несения гражданско-правовой ответственности, безусловно, существуют, в том числе и в случае оказания медицинских услуг, но такие условия договора надо формулировать грамотно, чтобы не противоречить закону. Статья 36 Закона о защите прав потребителей, например, прямо устанавливает обязанность исполнителя информировать потребителя о зависящих от него обстоятельствах, которые могут повлиять на качество услуги, например о нарушении предписанного врачом режима лечения, несвоевременной явке на прием. Но, несмотря на то что бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием освобождения от ответственности, в суде возложено на клинику, она хоть и не с легкостью, но может это доказать».

Еще в проекте предложено разграничение контроля за оказанием платных услуг пациентам между Росздравнадзором и Роспотребнадзором. Но для пациента это обычно не имеет большого значения. Потому что, если он считает, что в лечении были нарушения, он обращается в эти надзорные органы одновременно, а еще пишет губернатору, президенту и в ООН.

26 марта обсуждение проекта завершается. Постановление должно вступить в силу с 1 сентября 2022 года, предполагается, что оно будет действовать шесть лет.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»