ОМС: медицинское страхование людей или средства на развитие медучреждений?

Каждый шестой счет, выставленный поликлиникой или больницей страховщикам, по данным последних, содержит приписки за неосуществленную работу медперсонала. Проверить каждый счет страховые компании не в силах, и федеральные средства уходят в учреждения. Но вызвать головную боль эти приписки могут у каждого из нас – если (тьфу-тьфу-тьфу) – нужно будет решать вопрос, например, об оплате по ОМС дорогостоящей операции, а ранее на ваше имя будут списаны неоказанные услуги.

Страховщики от ОМС утверждают, что нередко лечебные учреждения вписывают в эти счета услуги, которые на самом деле, больному были и не нужны, а в некоторых случаях и вовсе не оказывались. Попадаются совершенно нелепые и курьезные случаи. Так, в одну из страховых компаний пришло 4 счета за «ампутацию головы», бывает, что приходят счета на аборт у мужчин и лечение «мужских болезней» женщин. Зафиксировано несколько случаев, когда счета на лечение выписаны на людей, которые уже умерли (по одному, например, умерший петербуржец в течение месяца четыре раза лечил зубы). Всего за 2005 год в страховые компании Петербурга подано более 29 млн счетов от поликлиник и стационарных лечебных учреждений.

Получается следующая картина: единый социальный налог продолжает взиматься, но деньги граждан идут не на организацию медицинских услуг для населения, а на улучшение благосостояния той или иной больницы или поликлиники. Страховщики утверждают, что в итоге это приводит к тому, что страховые компании тратят средства на оплату приписок и у них просто не оказывается средств на оплату лечения больного. Это не так критично, если речь идет о недомогании, а не о необходимости серьезного медицинского вмешательства.
Для того, чтобы решить проблему приписок в системе ОМС, надо менять существующую практику оплаты, - заявил сегодня на заседании круглого стола страховщиков по проблемам ОМС заместитель директора СМК «Русский Мир» Евгений Ривин.

По его мнению, для того чтобы решить проблему приписок необходимо менять систему тарификации. «Сейчас у нас нет даже тарифов по стандартам медицинской помощи, а есть тарифы по ее видам (скорая, амбулаторная и т.д.). Такая система совершенно неверна», - заметил он. - Если в систему ОМС будет введена система оплаты, основанная на медико-экономических стандартах, проблема приписок в счетах может отпасть сама собой».

Что касается ненужных и лишних процедур, то главную проблему здесь страховщики видят в конкуренции между стационарами и поликлиниками.

Для рядовых петербуржцев не меньшей проблемой является взимание лечебными учреждениями платы за те услуги, которые в рамках ОМС обязаны ими предоставляться бесплатно. По мнению генерального директора СМК «РЕСО-Мед» Федора Михайлова, во многом это происходит из-за незнания нашими гражданами своих прав и неготовность эти права отстаивать.

- Врач и пациент заранее находятся в неравных условиях, поэтому зачастую граждане вместо того, чтобы отстаивать свои права на бесплатное лечение, готовы платить, из-за страха, что если они настоят на бесплатном лечении, то лечить их будут недобросовестно, - констатировал он.

Причиной возникновения этой проблемы, по мнению специалистов, стала тяжелая ситуация в отечественной системе здравоохранения, которая сложилась в 90-е годы.

- На тот период без оплаты многих услуг лечебным учреждениям было просто не выжить. К сожалению, это привело к тому, что у наших граждан сформировалась и уже не вызывает большого протеста готовность платить. А у врачей в свою очередь сформировалась готовность предлагать оплату, даже за те медицинские услуги, которые должны ими оказываться бесплатно, - подчеркнул Михайлов.

Между тем, все нормы по платному и бесплатному лечению прописаны. Петербург, по мнению страховщиков, можно назвать одним из лидеров в этом вопросе - прописаны абсолютно все ситуация, когда врачи могут предлагать платное лечение, а когда медицинскую помощь они обязаны оказать бесплатно.

«Надо признать, что 15 лет назад, когда была ведена система ОМС, в ней было больше от реального страхования. Сейчас это больше походит на систему перераспределения госсредств. Кроме того, у многих компаний просто нет резервного фонда, который обязан быть у страховой компании, а у тех, у кого такой резерв есть, его часто забирают. Поэтому главной задачей страховщиков и государства должно стать превращение системы ОМС, именно в систему страхования», - сказал Михайлов.

По его словам, в проекте нового закона об обязательном медицинском страховании этот вопрос учитывается, поэтому можно надеется, что после его принятия система ОМС будет работать эффективнее.

Антон Канарейкин,
Фонтанка.ру

Комментарий специалиста:

Алексей Таратинский, ведущий программист одной из петербургских фирм-разработчиков программного обеспечения для медучреждений, рассказал корреспонденту "Фонтанки", почему практически исключены приписки и фальсификация данных со стороны врачей.

В медицинских учреждениях, использующих разрабатываемую компанией программу учета медицинской информации, данные по лечению больного вводятся в базу, затем автоматически формируются в счет на оплату, который высылается страховой компании.

Если врач решил заработать побольше денег, введя в базу несуществующего больного, он может сделать это технически, но у него немедленно возникнут две проблемы.

Во-первых, возникнут претензии со стороны страховой компании. В счете за лечение должны быть указаны данные страхового полиса пациента. Эти данные не содержатся в популярных пиратских "паспортных базах". А если страховая не выдавала такого
полиса, то она откажет и в оплате.

Во-вторых, данные из той же базы используются для формирования медицинских статистических отчетов, и если выяснится, что в больнице пациентов больше, чем коек - горздрав отреагирует весьма нервно. К тому же есть возможность сверить отчеты больницы с отчетами направивших пациентов поликлиник, "скорой помощи" и т.п. За несколько лет работы программы учета было всего два случая, когда больницы пытались «приписывать» несуществующих больных. Оба случая кончились скандалом и организационными выводами в отношении руководства клиник.

Что касается счетов за фиктивные процедуры реальным больным, то, по словам Таратинского, в настоящее время используются тарифы, основанные на "профилях лечения". То есть, например, при инфаркте оплачивается лечение в течение определенного количества койко-дней по профилю "Кардиология". Сюда входит и занимаемая койка, и питание, и анализы. Отдельно оплачиваются операции и дорогостоящие услуги, например, гемодиализ или магниторезонансная томография.

Поэтому приписывать небольшие услуги - бессмысленно. А дорогостоящие - слишком заметно.

Случается, что врачи, по словам нашего эксперта, предлагают пациентам платные процедуры. Но это не те услуги, которые оплачивает страховая компания, а такие, за которые сам пациент платит в кассе. И у больного всегда остается право отказаться от предложенной процедуры.

Что касается случаев с "ампутацией головы", то, по словам Таратинского, в описанном в статье виде это технически невозможно. При передаче данных на оплату счет приходит не за произвольную написанную врачом услугу, а за услугу (с определенным кодом) из тарифного справочника, утвержденного Минздравом. Естественно, услуга "ампутация головы" в тарифном справочнике отсутствует. Есть диагноз - но не услуга.

В том же справочнике содержатся ограничения на выставление счетов – и ввести данные об аборте у пациента женского пола программа просто не даст. Если кто-то внесет эти данные в базу вручную, в обход программы - то при выставлении счета программа, не найдя в тарифном справочнике строки с ценой аборта для мужчин, выдаст предупреждение "тариф не найден" и выставит счет на 0 руб. 00копеек. Впрочем, возможно, разработки других фирм менее строги к вводимым данным.

Единственный случай "лечения уже умершего человека", известный нашему эксперту, был результатом ошибки. У пациента не было с собой документов, его имя и адрес были записаны "со слов" и при этом неточно. Оператор страховой компании, столкнувшись с необходимостью внести серию и номер паспорта, провел поиск пациента по адресной базе, и ввел то, что ему показалось наиболее похожим. Получив сообщение об ошибке (дата выписки с исходом "здоров" больше, чем дата смерти), он, естественно, стал обвинять больницу в отправке некорректных данных.

В чем смысл новой системы оплаты, основанной на "медико-экономических стандартах"? Вовсе не в том, чтобы подробно разбить ОМС-тарифы по разным видам медицинской помощи и привязать их к диагнозам. Тарифы и без того были достаточно подробны и многообразны. Например, удаление зуба может оплачиваться, в зависимости от осложнений, по пяти различным тарифам.

В новой системе явно прописан КОМПЛЕКС УСЛУГ, оплачиваемый при лечении данного заболевания. И эта система уже внедряется - пилотный проект в нескольких больницах стартовал в прошлый понедельник.

Уменьшит ли это некорректные счета страховым компаниям? Вряд ли, ведь значительная часть таких счетов - результат операторских ошибок.