ПоделитьсяНовые штаммы заменят SARS—CoV-2 несомненно. А мы и от старых не успели защититься. Врачи Городской многопрофильной больницы № 2 объяснили «Фонтанке», какое значение сегодня имеют антитела к коронавирусу, когда ждать идеальную вакцину и надо ли вакцинироваться.
Мы всю жизнь делаем прививки от каких-то болезней. И только когда возникает вспышка кори нам говорят: «Если не знаете, привиты или нет, сдайте анализ на антитела или вакцинируйтесь, прививка хорошо изучена: она не навредит, даже если вы ее когда-то делали». Еще врачи сами регулярно проверяют уровень антител к гепатиту В — когда они снижаются, ревакцинируются. Для других инфекций их и проверять никто не рекомендует: о давно существующих вакцинах известно, у кого на них антитела вырабатываются, у кого нет, у кого их будет больше, у кого меньше, известно, как их формирование зависит от пола и возраста.
В пандемию коронавируса эти самые антитела стали расхожей темой. При этом одни говорят, что надо их проверять, другие — необязательно. А третьи пытаются понять, какие из них лучше — послепрививочные или те, что сформировались после болезни.
Приблизительно также люди относятся к вакцинации: одни не торопятся делать прививку — ждут идеальную вакцину. Другие прививаются всем, что есть, хотят получить высокие титры антител, чтобы защититься на 150 %. Делают двукратную прививку, например «Спутником V» в районной поликлинике, видят, что антител немного, идут в торговый центр и «догоняются» третьей дозой, то есть первой в схеме вакцинации. Вдогонку находят в интернете доморощенные способы усилить иммунный ответ — с помощь фитоадаптогенов или «иммуностимуляторов», «чтобы усилить выработку антител». А кто-то надеется на клеточный иммунитет.
«У меня сильный клеточный иммунитет»...
…говорят часто те, кто до сих пор не заболел и не привился. О формировании клеточного иммунитета сообщают и производители вакцин. Хотя ни один из них не проводил его исследования.
Справка. Клеточный иммунный ответ заключается в том, что Т-клетки иммунной системы опознают и запоминают патогенный организм — антиген, передают информацию о нем другим звеньям иммунной системы, которые его уничтожают без участия антител. При гуморальном ответе В-клетки иммунной системы в ответ на проникновение антигена образуют антитела, которые с ним борются.
— В попытке объяснить, почему есть люди, не подверженные заражению, говорят о клеточном иммунитете, мол, он «на входе» борется с вирусом. На самом деле мы этого не знаем. Теоретически Т-клетка должна опознать зараженную вирусом клетку и дать сигнал к апоптозу — ее уничтожению. Но она может так бороться с одной инфекцией и ничего не делать против другой. Невозможно исследовать каждую Т-клетку, чтобы понять, может она бороться с коронавирусом или нет. Это длительные и очень объемные исследования, причем результаты их проведения на животных нельзя экстраполировать на человека. Боюсь, что утверждения о формировании клеточного иммунитета после болезни и после прививки — псевдонаучный подход, — объясняет Светлана Рукавишникова, заведующая клинико-диагностической лабораторией ГМПБ № 2. — Иммунология — загадочная наука. Мы не всегда знаем, как работает иммунитет в конкретной ситуации у конкретного человека, что для него хорошо, а что плохо. Мы даже не знаем, почему у человека вырабатывается много антител — потому что у него много В-клеток, ответственных за их выработку, или одна В-клетка способна выработать много антител? Известно одно: чем их больше, тем лучше защищен организм. И сегодня это единственный способ оценки уровня защищенности от вируса.
«Быстрее, быстрее вакцинируйтесь. Иначе придут мутанты»
Когда у человека появляется выбор, начинаются сомнения: «Не буду прививаться «Спутником», подожду другую вакцину». Идеальная вакцина представляется абсолютно безопасной, эффективной — с полноценным иммунным ответом (и клеточным, и гуморальным), одноразовой, и лучше в виде пилюли, а не укола. Еще хорошо бы, чтоб она была простой в хранении и транспортировке. В результате кто-то не хотел прививаться «Спутником» и ждал, когда появится «ЭпиВакКорона» от «Вектора», кто-то жил в ожидании «КовиВака» от Центра Чумакова. До идеальной не дотягивает ни одна из них, нет такой сегодня и во всем мире. А врачи, еще полгода назад сами сомневающиеся в необходимости прививаться, теперь уверены, что надо это делать как можно быстрее.
Специалисты Городской многопрофильной больницы № 2, отработавшие в общей сложности полгода в красной зоне, говорят: «Мы не можем ждать, когда появится идеальная супервакцина — можем до нее не дожить. Нужно сейчас провакцинировать как можно больше людей, чтобы приостановить распространение и мутации вируса. Потому что чем он дольше циркулирует и находится в организме человека, тем лучше себя чувствует. Описан случай пациента с онкогематологическим заболеванием, у которого вирус выделялся до 184 дней. И когда проанализировали, каким он был сначала и в конце, оказалось, за полгода он мутировал более 20 раз. Сколько человек получили от него разные вирусы, как и на каком этапе, неизвестно. Сохранить свою жизнь, жизни своих близких и создать коллективный иммунитет можно только, когда каждый получит прививку. Остановив передачу вируса, мы остановим и его возможность изменяться».
Чтобы правильно ориентировать своих пациентов, врачи изучают все, что становится известно о вакцинации в стране и за рубежом. А сведения о ней расширяются с каждым месяцем. Как и сведения о мутации вируса, из-за чего он становится все опаснее. Поэтому готовы нас подгонять: быстрее, быстрее вакцинируйтесь, иначе придут мутанты.
Какими вакцинами прививается мир
Что известно обо всех созданных на сегодня вакцинах? Татьяна Степаненко, заведующая отделением пульмонологии ГМПБ № 2 объясняет:
— Каждая страна подошла к созданию вакцины по своему, исходя из понимания природы нового коронавируса. Мы знаем, что он проникает в клетку и использует ее ресурсы для саморепликации (самовоспроизводства). Если сравнивать с другими опасными респираторными вирусами (грипп H1N1, SARS-CoV-1, MERS), то у него самый длинный инкубационный период: 4–17, а в среднем 5–6 суток. При этом каждый зараженный SARS-CoV-2 передает инфекцию большому числу людей, потому что за два дня до проявления клинических симптомов уже становится распространителем вируса: в это время он чувствует себя здоровым и не предполагает, что может быть заразен.
У этого вируса очень сложная структура: ядро, ДНК и РНК которого позволяют ему воспроизводиться, шипы — в них три вида белка (S, M и E), самый важный — S-белок, с помощью которого вирус прикрепляется к рецепторам ACE-2 на мембране клеток хозяина. В большинстве разрабатываемых вакцин S-белок используется в качестве антигена, на который должен формироваться иммунный ответ. А создают их на основе разных платформ — пока только тех, что уже существовали к моменту появления SARS-CoV-2. Но ученые работают и над вакцинами будущего: первые — на основе искусственных антигенпрезентирующих клеток, которые вводятся в организм и как бы говорят ему: «Мы антигены коронавируса, вырабатывай к нам антитела». Сами они никакой вирусной нагрузки не несут. Вторые — на основе вирусоподобных частиц к разным вариантам коронавируса. Мы не знаем, какие еще платформы могут появиться. Но понятно, что на их создание уйдут годы. Предлагаемые сегодня сделаны на том, что есть и было уже апробировано. Только поэтому они смогли появиться так скоро. У каждой платформы, а значит, и созданной на ней вакцины есть свои плюсы и минусы.
1. Вакцины на основе убитого вируса. Старая методика, ей почти 100 лет, самый яркий пример — вакцины от полиомиелита, гепатита А, гриппа. По их образу и подобию сделана вакцина «КовиВак» и китайская КоронаВак (Sinovac). Известно, что раз она сделана из целого вируса, значит, иммунный ответ будет к самому ядру вируса. А именно оно меняется в процессе мутаций.
Плюсы этой вакцины в том, что ее легко хранить и перевозить, она быстро производится на хорошо изученной платформе.
Минусы: есть риск более серьезного протекания заболевания, сложности для людей, работающих на производстве, где используется в больших объемах живой вирус, результат прививки — только гуморальный ответ (появление антител к вирусу). А самый большой минус в том, что в основе этой вакцины — коронавирусы, полученные от первых пациентов больницы в Коммунарке. И у специалистов возникают сомнения в ее эффективности против новых форм. Поэтому, вероятно, европейские страны по этому пути не пошли — только мы попробовали и Китай.
2. Векторная вакцина. Создана на платформе, разработанной для производства вакцины от лихорадки Эбола. Должна запускать производство антигенов собственными клетками организма, на что и реагирует иммунная система. Плюсы: быстрое и безопасное производство. Минус — возможность возникновения иммунитета к выбранному вектору (в случае со «Спутником» это аденовирусы), из-за этого иммунный ответ на коронавирус может быть снижен, а повторное введение (через год или два) бессмысленно.
Вакцины, созданные на этой платформе: «Спутник V» (Россия), Convidecia (Китай), AZD-1222 (Astra-Zeneca, Великобритания) и AD-16 (J&J, США). В российской и американской вакцине в качестве вектора взят аденовирус человека, в вакцине Astra-Zeneca — аденовирус обезьяны.
3. Белковые вакцины производятся на той же платформе, что и вакцины от дифтерии, столбняка. Методика 100-летняя. Ее плюсы в возможности быстро наладить безопасное производство, минусы — в низкой эффективности, сложностях с получением качественного белка и, в конце концов, в том, что они однозначно формируют только гуморальный ответ. На сегодня известно о шести разработанных белковых вакцинах (США, Китай, Австралия, Тайвань, Франция, Россия). Сегодня только российская («ЭпиВакКорона») вышла на 4-й этап исследований, правда она почему-то называется не белковой, а пептидной. То есть взят даже не целый белок, а его фрагмент.
4. РНК-вакцины. Созданы на новой платформе, предназначенной под вакцину для лечения рака легкого. Она пока мало изучена. Для производства берется кусочек РНК, который запускает в организме производство антигенов, на них и реагирует иммунная система.
Плюсы: быстрое и безопасное производство, высокая эффективность. Минусы: не до конца изученная платформа, вакцину надо хранить при низкой температуре. В мире их четыре: Moderna (США), Pfizer/Biotech (Германия/США), Curevac (Германия), Gennova (США/Индия). В России «Вектор» сообщал о начале первой фазы испытаний такой вакцины.
Когда плюс становится минусом
В нашей стране есть вакцины, созданные на первых трех платформах. Самая исследованная — «Спутник V». С начала массовой вакцинации этим препаратом прошло 9 месяцев. И теперь врачи точно знают, что антитела у привитых сохраняются все это время.
— У нашей пептидной «ЭпиВакКороны» — большие проблемы с обнаружением антител. Пока найти их никто не может, но многие в них верят. А антитело должно быть доступно для обнаружения, потому что нет других способов проверки, способна ли вакцина помочь организму уничтожить антиген — вирус, который проник в организм. Методы выявления антител могут быть любыми: в ходе лабораторного исследования мы вводим антиген и он их как бы метит — выявляет, — объясняет Светлана Рукавишникова. — Но если это антитело не ко всему белку, а к кусочку белка, то стандартный антиген его не распознает и мы его не увидим. Но тут возникает вопрос, если антитела к этим пептидам и есть, способны ли они остановить целый вирус в организме?
Остановить распространение вируса значит остановить его изменения
В пандемию-2021 главный вопрос: будет ли иммунитет после перенесенного заболевания и после прививки работать против новых штаммов? Защитят ли нас эти самые вакцинные и послековидные антитела?
— Вероятность, что иммунитет, сформированный к S-протеину шипа будет эффективным, очень высока. Потому что шип вряд ли будет меняться — без него вирус не сумеет прикрепиться к клетке человека. Что касается других вакцин, ответа пока нет, — говорят специалисты.
— Реальная клиническая практика целой страны — Израиля показала, что остановить распространение коронавируса и предотвратить гибель людей за счет вакцинации можно. В отчетах честно сказано, да, прививка не обеспечивает защиту у всех вакцинированных. 8 % заболели, но госпитализация потребовалась немногим из них и ни один из привитых заболевших не умер, — напоминает Татьяна Степаненко. — Внутри страны вакцинация обезопасила и от мутации вируса. Однако при том, что там достигли популяционного иммунитета (60 % взрослых привиты и начинают прививать детей — источник распространения), внешние границы остаются закрытыми. Израильтяне боятся заноса новых штаммов — бразильского, индийского, южно-африканского, они более заразны, могут избежать как естественного, так и вакцинного иммунитета и повлиять на заболеваемость и смертность от COVID-19.
Вакцинация должна активно проводиться во всем мире. Но можно не сомневаться в том, что новые, более заразные варианты SARS-CoV-2 заменят предыдущие везде. Уже проведено сравнение эффективности некоторых вакцин против новых штаммов. У Novavax и Astra Zeneca она снижена против британского штамма на 10 %, против южноафриканского — почти на 30 %. Против южноафриканского у Astra Zeneca сохраняется минимальная защита от легкой и средней степени тяжести заболевания, у Jonson&Jonson защита снижена на 15 %, у Novavax — почти на 30 %. Но они по-прежнему защищают от смертельного исхода привитых этими препаратами и заболевших — антитела, полученные в результате прививки от старых штаммов коронавируса, работают. В исследовании принимали участие 15 тысяч человек.
Кто лучше защищен — переболевший или вакцинированный?
В отношении любой инфекции врачи говорят обычно, что иммунитет переболевшего защищает от нового заражения лучше, чем иммунитет вакцинированного. И кажется, что в случае с коронавирусом ситуация должна быть такой же — во время болезни организм борется ведь со всем вирусом, а вакцинированный только с какой-то частью. Но нет. «Мы не знаем, к чему у каждого человека сформированы антитела после болезни, потому что определяем только те, которые хотим и можем обнаружить. Если обнаружили к S-белку, считается, что нашли антитела. А если задать вопрос: а еще к чему-то есть? Никто не знает, — говорит Светлана Рукавишникова. — Усугубляет неопределенность то, что этот вирус ведет себя не так, как другие. Например, организм в ответ на любую инфекцию сразу вырабатывает иммуноглобулины А (в самом начале заражения), затем — М, а G — через некоторое время. Когда начали использовать исследование на иммуноглобулины М и G вместо ПЦР — для экспресс-анализа, получили результаты, которые никак не коррелировали с клиническими проявлениями. Случалось, у человека в острой фазе сначала формировались иммуноглобулины G, и лишь потом М. Или у человека ПЦР отрицательный, а иммуноглобулины М все время нарастают в течение полугода. Почему? Ответы мы сможем получить только после глобальных исследований, растянутых во времени. — Но мы знаем, что люди заражаются и болеют повторно, значит, естественный иммунитет защищает как минимум не всех. А значит, надо подстраховаться и сделать прививку той вакциной, что есть.
Ждать идеальную в ближайшие годы бессмысленно.
— Мы сами голову сломали, думали, надо или не надо вакцинироваться. Слушали лекции, читали статьи в научных журналах, обсуждали, спорили. И если полгода назад многие говорили, что не надо вакцинироваться (непонятно было, чем и зачем), то теперь уверены — надо. Да, вакцинироваться в разгар пандемии опасно. Но сейчас, когда заболеваемость все-таки далека от зимнего пика, — самое время, — говорят специалисты, работавшие в красной зоне.
Ирина Багликова, для «Фонтанки.ру»
