ПоделитьсяОдин из самых влиятельных в мире медицинских журналов продолжает расстраивать больных коронавирусом.
После статьи о спорности применения плазмы переболевших он опубликовал и итоги многомесячного глобального исследования о том, насколько четыре самых часто используемых в мире при коронавирусе препарата способны спасти больного или ускорить его выздоровление. Короткий ответ: никак. Но нас продолжат лечить ими.
Публикация в New England Journal of Medicine (его импакт-фактор самый большой среди медицинских журналов во всем мире) в четверг, 3 декабря, не перевернула мир. Большинство работающих в «красной зоне» врачей и так знали, что лекарства от коронавируса нет.
Однако регулярно обновляемые ВОЗ и национальными минздравами рекомендации по лечению заразы позволяли хотя бы надеяться: мол, хоть что-то — это ведь лучше, чем ничего. Что какое-то из средств самую малость, но повышает шансы больного на выздоровление. И не применять его — значит опускать руки. Но имеющиеся теперь в распоряжении ученых цифры не оставляют от таких надежд, основанных на интуиции, камня на камне.
Никаких шансов
Никто до сих пор не проводил столь же глобального и масштабного исследования действия четырех наиболее часто используемых в больницах по всему миру лекарств: «Ремдесивир», «Гидроксихлорохин», «Лопинавир и «Интерферон бета-1а». Опубликованная 3 декабря статистика охватывает 405 больниц в 30 странах. От Финляндии до Аргентины и от Литвы до Малайзии. С марта по октябрь в нем приняли участие в общей сложности 11 330 больных. Даже список врачей, приложивших руку к сбору информации — это почти целая страница убористого шрифта. Все возможные возражения о разнице в расе, возрасте, сопутствующих заболеваниях, климате, качестве врачебной помощи, сопутствующем лечении и любой другой фактор, который в теории мог бы повлиять на результат, там учтены.
К примеру, в исследовании указывается, что примерно половина из пациентов получали в качестве вспомогательной терапии глюкокортикоиды. Так вот заметной разницы в уровне смертности и тяжести течения болезни при их комбинации с любым из четырех исследуемых лекарств, а также с контрольными группами не было отмечено. То есть тезис о том, что сочетание каких-то препаратов может повлиять на ход болезни в лучшую сторону, научно не подтверждается.
ПоделитьсяОбщий уровень смертности при коронавирусе в ходе исследований составил, согласно исследованию (по методу Каплана-Мейера), 11,8%, но надо понимать, что речь идет не обо всех заболевших, включая легкие течения и бессимптомные, а о тех, кто уже попал в больницу, то есть находился в зоне риска. При этом в случае подключения больного к аппарату искусственного дыхания смертность составляла 39%. Результаты общие и по тем, кто получал один из четырех исследуемых препаратов, и по их контрольным группам. Срок выписки из больницы также не зависел от стратегии лечения.
С нашей колокольни
В рекомендациях Минздрава РФ все четыре исследуемых препарата присутствовали еще весной. К актуальной на сегодняшний день девятой версии документа из него пропал только «Лопинавир» (в сочетании с «Ритонавиром») — он теперь упоминается только в контексте результатов сравнения с новым лекарством, появившимся в рекомендациях, — «Фавипиравир» (последний сильно выигрывал). Так что сегодняшнее исследование ВОЗ имеет прямое отношение к тому, как лечат от коронавируса в российских больницах.
Петербургские клиники активно закупали все четыре препарата https://www.fontanka.ru/2020/06/08/69304558/. В частных беседах врачи из «красных зон» рассказывали, что следуют рекомендациям Минздрава в основном по необходимости, а куда больше надежд возлагают на сочетание определенных лекарств в каждых конкретных случаях. Каким образом исследование ВОЗ повлияет теперь на тактику лечения, они говорят туманно, объясняя, что прямым руководством для них все же являются не публикации в западных журналах, а документы Минздрава.
Само же ведомство, вводя или удаляя из рекомендаций лекарства, руководствуется куда менее масштабными и очищенными от случайных результатов исследованиями. К примеру, тот же «Фавипиравир» был рекомендован по итогам исследования его эффекта на 168 больных, и то только с легким и среднетяжелым течением болезни. Также рекомендованный «Ремдесивир», как отмечается, не дал достоверной разницы в частоте смертности. А о «Гидроксихлорохине» и вовсе говорится в свете возможных негативных побочных эффектов. При этом Минздрав все же оговаривается, что утверждать о 100%-ной эффективности этих лекарств не приходится.
В этом есть резон
«Неужели хоть кто-то, кроме тех, кто наживается на продаже этих препаратов, думал, что они эффективны? Конечно, это было очевидно еще месяца полтора-два назад. Национальные минздравы рекомендуют их потому, что это огромные деньги. Речь о тех финансах, которые выделяются на борьбу с эпидемией, — говорит доктор медицинских наук, президент альянса DiaPrep System Inc. эпидемиолог Михаил Фаворов. — Самое простое для чиновников — это получить сразу какое-то готовое лекарство. Ведь это не требует ни создания новой инфраструктуры, ни развития диагностических центров — ничего не надо.
Это огромная бизнес-схема, своего рода инструмент налогообложения для людей, которые по роду своих занятий и образования не могут быть компетентными в препаратах. К ее большому сожалению, наконец-то нашлось авторитетное доказательство ее неэффективности. Но неужели вы думаете, что какие-нибудь старушки в каком-то далеком районном центре узнают про это исследование ВОЗ? Нет, конечно, и производители рекомендованных лекарств еще долго будут снимать маржу».
«Исследование показывает, что мы не только напрасно лечились этими препаратами, но и продолжаем это делать. Ни те четыре, что сейчас исследовались, ни другие рекомендованные не показывают результата. Но у нас Минздрав указал на эти лекарства, и врачи должны выполнять, — рассказал «Фонтанке» авторитетный специалист одного из крупных государственных исследовательских центров, попросивший не называть его имени. — Лечение при коронавирусе есть, но оно не специфическое. В первую очередь оно направлено на снижение свертываемости крови, во-вторых, на предупреждение цитокинового шторма. Это все медицина сейчас делает, и это дает результаты. Что касается лекарств прямого действия, мы не знаем о них, по большому счету. Процесс их поиска ведется многими компаниями, но он будет еще очень долгим. Самые главные новости — о вакцинах. Уже есть данные об их эффективности и безопасности, и это дает надежду».
Будем искать
«Результаты этого исследования ВОЗ меня не удивляют, но, безусловно, огорчают, — говорит Александр Чепурнов, старший научный сотрудник Федерального научного центра фундаментальной и трансляционной медицины. — Я думаю, что, в принципе, найти или синтезировать препараты, которые будут эффективны, можно. И на этом надо сосредоточить усилия не меньшие, чем на разработках вакцин».
По словам эксперта, еще не очевидно, что они сработают. «С вакцинами ведь могут быть серьезные проблемы как в сторону длительности поствакцинального иммунитета, так и с точки зрения того, что вирус может научиться обходить вакцинную защиту. Не только за счет мутаций, о чем мы постоянно думаем, но и за счет того, что он может избирать другой способ проникновения в организм, — рассуждает Александр Чепурнов. — Ведь мы привыкли к тому, что обычно это слизистая носоглотки, а затем проникновение в легкие. А сейчас появились данные о том, что этот вирус может использовать ольфакторный тракт, который ведет из носовой полости напрямую в мозг. Раньше считалось, что нервные клетки не инфицируются коронавирусом, но теперь выяснилось, что он неплохо научился поражать мозг. И это способ уйти от иммунного ответа — нервная ткань не очень подвержена действию иммунокомпетентных клеток, антител и т.д. Я сталкивался с таким ходом для определенных инфекций, и если это воспроизведется, будут проблемы».
Ученый напоминает, что справиться со многими болезнями человечеству удавалось идя путем поиска лекарства, а не прививки. «В принципе было невозможно найти вакцину против гепатита С, зато подобрали группу противовирусных препаратов, которые совершенно эффективно, причем за короткие сроки полностью подавляют и выводят этот вирус из организма, — приводит пример Александр Чепурнов. — Это большая работа. Химики должны синтезировать, причем направленно: посчитать, в какую сторону проводить синтез, сегодня уже возможно. А дальше должна сидеть хорошая группа вирусологов, которые будут проводить скрининг всего, что им насинтезируют, на культуре клеток — это довольно быстро можно сделать. И то, что будет перспективнее, исследовать уже посерьезнее. Правда, увы, на это может уйти и год, и годы».
Денис Лебедев, «Фонтанка.ру»
