Инфекционист из «красной зоны»: «Вирус становится агрессивнее и его сложнее лечить»

Возбудитель ковида мутировал. В «первую волну» вирус выделялся у зараженных пациентов около 10 дней. А теперь — до трех недель.

Когда в Мариинской больнице летом закрывали «красную зону», праздника у медиков не было. Все догадывались, что скоро её придется открывать вновь. О том, почему осенью пациентов с подтвержденным коронавирусом стало больше, чем во время весенней «первой волны», можно ли из-за ковида лишиться ноги и как возбудитель COVID-19 мутировал в Петербурге, «Фонтанке» рассказал сердечно-сосудистый хирург, аритмолог Владимир Ивашков, который с началом эпидемии в городе стал исполняющим обязанности заведующего 4-м инфекционным отделением Мариинской больницы. Спойлер: дыхательная гимнастика, действительно, помогает, а тот, кто не носит маску, добавляет работы медикам. А её и без того хватает.

— Как происходит переквалификация врачей разных специальностей для работы с коронавирусом в «красных зонах»?

— По первому своему образования я педиатр. Потом получил квалификацию по терапии, затем — по кардиологии и по хирургии. На сегодняшний день владею тремя сертификатами, дающими право на врачебную работу: терапевта, кардиолога и хирурга. Тема пневмоний была мне близка и знакома еще до эпидемии нового коронавируса. Перед тем, как отправиться в «красную зону», все медики прошли курс обучения по диагностике и лечению COVID-19. Это был короткий 36-часовой цикл обучения, но для профессионального медика этого достаточно. Отделения для работы с коронавирусом в любом случае формируются таким образом, чтобы в их составе были врачи разных специализаций: хирурги, физиотерапевты, кардиологи, терапевты, неврологи. Чтобы, если какие-то вопросы по лечению возникают, можно было посоветоваться с коллегами.

— Когда «красная зона» закрывалась в августе, врачи это как-то отмечали? Или уже тогда было понимание, что вот-вот придется её снова открывать?

— Мы начали работать в «красной зоне» 27 апреля, а закончили 27 июля, когда заболеваемость снизилась. 5 августа открылись на прием пациентов по высокотехнологичной помощи и экстренной госпитализации. А спустя три месяца — с 5 ноября — снова работаем как инфекционный стационар.

Закрытие «красной зоны» мы никаким специальным образом не отмечали. Просто медикам, которые в процессе работы не переболели ковидом — а это около половины нашего отделения, включая меня, — назначили двухнедельный карантин. А те, кто переболел, сдали мазки, получили отрицательный результат и снова приступили к работе 5 августа.

Конечно, были подозрения, что «красную зону» придется открывать снова. Но мы не знали, насколько быстро это случится. Все-таки три месяца нам удалось поработать в обычном режиме.

— Есть ли разница между весенним и осенним подъемами заболеваемости коронавирусом, если смотреть на этот процесс из «красной зоны»?

— По моим ощущениям, весной пациентов с подтвержденной лабораторными методами диагностики коронавирусной инфекцией было меньше. Когда в апреле — мае все начиналось, наша система диагностики еще только перестраивалась на выявление коронавируса. Сейчас эта работа налажена. В течение суток с момента поступления пациента в стационар мы знаем, есть у него коронавирус или нет. Вечером человек поступил — утром мы уже имеем результат его ПЦР. А в апреле мы чуть дольше ждали мазки и оперативно могли определить только наличие пневмонии по КТ. Какого генеза эта пневмония — ковидного или бактериального, — было сложнее оценить. Кроме того, в первую волну было довольно много ложноположительных результатов тестов на коронавирус. Но сейчас, по моим наблюдениям, качество тестов улучшилось, они в 90% случаев дают верный результат. Я могу это утверждать, потому что вижу, как клиническая картина коронавируса у пациентов совпадает с положительными результатами тестов. Кашель, высокая температура, заложенность грудной клетки, пропадает обоняние — все это пациент рассказывает нам, и, действительно, приходит положительный тест. Бывает и обратная ситуация: пациент жалуется на кашель, но при этом чувствует запахи, температура у него не выше 37,2. И оказывается, что это не ковид, а туберкулез, саркоидоз или новообразование в легких.

— Получается, что на волне эпидемии стали чаще выявлять туберкулез и другие болезни легких?

— Туберкулез и онкология попадаются даже в нашей структуре, но их процент невелик. На сегодняшний день у меня на отделении лежит 75 пациентов, коронавирусная инфекция подтверждена у всех. Тем не менее в течение последних двух недель мы нашли одно новообразование, подозрение на туберкулез и два саркоидоза легких под маской коронавируса.

— Помолодел ли среднестатистический пациент с коронавирусом?

— И во время «первой волны», и сейчас я не могу сказать, что у болезни есть какой-то возрастной ценз. Коронавирус поражает людей от 18 до 96 лет. Половине наших пациентов — от 30 до 65 лет. Четверть пациентов — до 30 лет, еще четверть — старше 65. Осенью распределение пациентов по возрастам не изменилось. И в первую волну, и сейчас было много пациентов с сахарным диабетом и с хронической сердечной недостаточностью. Но сейчас общее количество больных с подтвержденным коронавирусом увеличилось по сравнению с весной. Сегодня у меня на отделении 100% пациентов с подтвержденным коронавирусом. В первую волну их было 70–80%, потому что к нам попадали пациенты с хронической сердечной недостаточностью или бронхолегочными проблемами под маской ковида.

— Что нового о коронавирусе вы узнали за время первой волны, что помогает сегодня справляться с этой инфекцией?

— К сожалению, у нас до сих пор нет специфического лекарства, которое бы справлялось с COVID-19. Есть временные рекомендации Минздрава, которые постоянно меняются и дополняются в зависимости от того, как те или иные схемы лечения показывают себя на практике. К сожалению, не всегда и не все пациенты реагируют положительной динамикой на терапию, предложенную во временных рекомендациях.

— Что медики делают в таких случаях?

— Мы добавляем пациентам с ковидом препараты, которые используются для лечения хронической сердечной недостаточности. Известный факт — в первую волну и сейчас в терапии ковидной пневмонии хорошо себя зарекомендовали глюкокортикостероиды. Это препараты, которые используются для лечения системных заболеваний. У пациентов останавливается процесс поражения легких, повышается сатурация крови и снижается температура. Сегодня мы, может быть, несколько активнее стали применять такие препараты. Плюс неизменной осталась антикоагулянтная терапия. В условиях реанимации мы активно применяем ковидную плазму, которая помогает пациентам. Во время осеннего подъема заболеваемости у нас как отдельная структура добавились врачи ЛФК, которые учат среднетяжелых пациентов правильно дышать, а более тяжелых сами переворачивают и буквально заставляют дышать, как надо. Дыхательная гимнастика ускоряет процесс выздоровления.

— Правда ли, что заболевший коронавирусом рискует лишиться конечностей, потому что ковид вызывает тромбоз, приводящий к ампутации?

— На нашем инфекционном отделении такой наблюдательной базы нет, этим занимаются врачи хирургического профиля. Мы выполняем УЗИ и, если находим тромбы, просим сосудистых хирургов помочь в лечении данной патологии. Но инфекция, действительно, вызывает повышенное образование тромбов, особенно в венах нижних конечностей. Поэтому все наши пациенты получают либо профилактическую, либо лечебную дозу препаратов, которые препятствуют образованию тромбов. Наблюдения наших коллег в первую волну показали, что тромбы образуются очень быстро. Пациент поступает к нам, мы сразу делаем УЗИ нижних конечностей, там тромбов нет. На третьи-четвертые сутки, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, формируются тромбы. Оторвавшись, они могут «прилететь» в легкое и вызвать тромбоэмболию. Это наиболее частое осложнение при коронавирусе.

Конечно, это не значит, что тромбы образуются у каждого второго. Чаще всего тромбы на фоне лечения приобретают твердую форму и пациент может дальше с ними жить. Есть показания, которые требуют удаления тромба хирургическим путем, но только в случае риска для жизни. В течение 10–14 дней в 90% случаев тромбы рассасываются на фоне адекватного лечения.

— Медики петербургских стационаров говорят, что коронавирус мутировал. В чем это выражается?

— Вирус, действительно, становится агрессивнее, его теперь сложнее лечить. В первую волну мы отмечали, что на фоне терапии вирус выделяется у пациента в течение 10 дней. Человек поступает на отделение, мы получаем положительный результат теста, а через 10–11 дней мазок уже отрицательный. В первую волну пациенты поправлялись быстрее. Сейчас, если пациент поступает к нам на пятые-шестые сутки болезни, ПЦР оказывается положительным иногда даже через две недели лечения. Течение болезни стало тяжелее, несмотря на то, что мы достигли некоего консенсуса относительно того, как её лечить, определились с препаратами, которые помогают пациентам.

— Есть ли проблема с массовым назначением антибиотиков амбулаторным больным? Создает ли это сложности для врачей в стационарах?

— Такая проблема есть. Чаще всего врачи первичного звена в ответ на температуру 38–39 градусов назначают пациенту антибактериальные препараты. Я считаю, это неправильно. Всем известно, что вирус не лечится антибиотиками. Но амбулаторное звено массово назначало их пациентам и в первую волну эпидемии, и продолжает назначать сейчас. Очень редко нам в стационаре попадается пациент, которому на начальном этапе болезни не выписывали антибиотиков. Такой пациент об этом даже с обидой говорит: мол, в поликлинике никакого лечения не назначили. Но это не так. Ему назначили противовирусные препараты и снятие интоксикации. А антибиотики нужны только в случае присоединения вторичной бактериальной флоры. Что это значит? Человек болеет довольно длительно — 10–14 дней. И в клиническом и биохимическом анализе крови мы видим признаки бактериальной инфекции. Назначение антибиотиков — вопрос спорный, некоторые специалисты считают, что их необходимо назначать в любом случае. Но я считаю, что целесообразно это делать только пациентам в условиях реанимации, во всех остальных случаях — только на основе анализа крови. А как вы думаете, есть ли у врача амбулаторного звена возможность для каждого пациента проверять клиническую картину по анализу крови? Но такая ситуация очень мешает, когда пациент попадает к нам в стационар. Хуже только самолечение: человек перед тем, как прибыть в больницу, два дня попринимал что-то противовирусное (что именно — не помнит, но оно сразу не помогло, поэтому бросил принимать), потом пару дней пил антибиотик. Началась диарея, поэтому этот антибиотик сам себе отменил и назначил другой, но тоже пропил только два дня, потому что начался зуд... и так далее. Это наши самые «любимые» пациенты, с очень смазанной клинической картиной. А что касается массовой антибактериальной терапии, то есть даже научная статья, согласно которой к 2025 году у всех переболевших коронавирусом пациентов может сформироваться тотальная резистентность к антибиотикам. Вот тут-то и станут смертельно опасными те болезни, с которыми мы давно привыкли справляться с помощью привычных средств.

— В Петербурге люди начали вступать в серьезные, порой смертельные конфликты из-за ношения масок в общественных местах. Многие до сих пор воспринимают требование носить маску как чью-то блажь. Так все-таки: маска защищает от коронавируса?

— С самого начала эпидемии я довольно жестко подошел к вопросу защитных средств и каждый месяц трачу довольно ощутимые деньги на них. Для работы я купил себе большую маску-респиратор со сменными фильтрами. Несмотря на то что нас обеспечивают всеми необходимым СИЗ, в «красной зоне» я предпочитаю пользоваться своим респиратором. Ежедневно, выходя на смену и возвращаясь с нее, я закапывал себе в глаза и нос интерферон. В общественных местах я и члены моей семьи всегда ходим в масках и перчатках. Это реально снижает риск заболевания. Научно доказанный факт: если рядом оказываются зараженный и здоровый человек, при этом оба в масках, то риск передачи коронавируса составляет всего 5–10%. Если зараженный человек в маске, а здоровый — без, то для последнего риск повышается до 90%. Зараженный человек без маски подвергает 100%-ной опасности всех, кто находится рядом. Причем в первые пять суток болезни он не знает, что болен. Ходит в магазин, скандалит на кассе, ездит в метро. В Китае так быстро справились с эпидемией, потому что там народ ответственный. А в США миллионы заболевших, потому что люди не носят маски, но при этом устраивают массовые митинги и дебоши. А наш человек почему-то думает только о себе, о том, что ему в маске «неудобно» и что эта маска стоит денег. Поверьте, лечиться намного дороже и неприятнее. Если вы ходите без маски и распространяете вирус, вы увеличиваете нагрузку на медиков. Тяжело находиться в маске в общественных местах — оставайтесь дома.

Венера Галеева,

«Фонтанка.ру»