Переход от советской системы здравоохранения к ее новым экономическим реалиям, происходивший в 1990-х годах в нашей стране, медицине дался тяжело. Она нищала, несмотря на создание схемы финансирования через новую «вспомогательную» структуру — Фонд обязательного медицинского страхования. Когда стало однозначно понятно, что обязательное медицинское страхование (ОМС) не покрывает всех расходов здравоохранения в соответствии с потребностью населения в медицинской помощи, родились добровольное медицинское страхование (ДМС) и хозрасчет — платные услуги в государственных клиниках. Это стало для государственных медицинских организаций спасением в эпоху тотального недофинансирования, а сейчас — инструментом для развития.
Напомню, альтернативой государственной медицине попытались стать частные клиники, но они столкнулись с ситуацией, когда затраты на оказание полноценной, многопрофильной, а тем более высокотехнологичной помощи (ВМП) превышали доходы от нее. Поэтому большинство частных клиник и до сих пор ориентируются в основном на оказание первичной (амбулаторно-консультативной) помощи, на пластическую хирургию, косметологию, несложную общую хирургию, гинекологию и лор-патологию, обещающую небольшие финансовые и трудовые затраты.
Но государство постепенно расширяло программу гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В прошлом десятилетии произошел фундаментальный прорыв в развитии ВМП (а по-простому, дорогостоящей медицины) в системе ОМС. Совершенствуются национальные проекты по уменьшению смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, от последствий дорожно-транспортных происшествий, по профилактике материнской и детской смертности и т.д. Одноименные госпрограммы насытили наши клиники современной аппаратурой, были построены новые (в соответствии с передовыми технологиями) и отремонтированы старые корпуса лечебных учреждений и поликлиник, специалисты получили возможность непрерывно учиться и повышать квалификацию. И государственная медицина получила реальную возможность обеспечивать хороший уровень медпомощи, превосходящий уровень частной медицины по многим параметрам.
Но все сегодня понимают, что и она вовсе не бесплатная. За нее всегда кто-то платит — либо это государство (федеральный или городской бюджет) через фонд ОМС, либо предприятие через фонд ДМС, либо сам пациент. Наконец мы (пока не все) медицинскую услугу стали воспринимать как продукт труда, имеющий свою стоимость.
Когда речь идет о ВМП, входящей в соответствующую программу государственных гарантий, как правило, оплата просчитана тщательно и отражает настоящие затраты клиники: от покупки медицинского оборудования, медикаментов, зарплаты специалистов до коммунальных расходов. Что касается тарифов ОМС, которые действуют сегодня, то многие из них давно уже не соответствуют нынешним реалиям. Самый простой пример: холецистэктомия (удаление желчного пузыря) или аппендэктомия (удаление аппендикса). Их можно выполнить открытой операцией или и с помощью современного эндовидеохирургического метода — лапароскопии, требующей использования дорогостоящих оборудования и расходных материалов. Для пациента разница в том, что после первого способа у него будет разрез на животе, он должен провести в больнице 6–8 дней, а потом еще потребуется время на реабилитацию, а после эндовидеохирургического вмешательства — останется три прокола, а из больницы человек выпишется на 3–4-й день после операции. Но тарифы, действующие в системе ОМС, не предусматривают расходы на лапароскопию, они просчитаны на открытую операцию.
В Петербурге большинство тарифов ОМС несовершенны не только по финансовому эквиваленту, а по своей сути. Они рассчитываются, исходя из медико-экономических стандартов (МЭС), согласно которым оценивается не факт излечения пациента, а проведенный в больнице койко-день. То есть чем дольше пациент находится на койке, тем больше денег получит клиника за то, что его лечила. Минздрав давно рекомендует переходить на оплату в соответствии с клинико-статистическими группами (КСГ): если ты выполнил все, что было необходимо пациенту, его можно выписать — направить на долечивание в поликлинику, тариф на его лечение отрабатывается хоть за три дня. МЭСы тормозят работу больницы — оборот койки замедляется: за те же 8 дней в случае с холециститом на одной койке можно пролечить двух пациентов, а ее занимает один. Да и этот пациент недоволен тем, что его не выписывают долго.
Правила оказания бесплатной медицинской помощи в этой ситуации больница не может менять. Но если пациент захочет, чтобы ему сделали малотравматичную операцию с быстрой реабилитацией, а через три дня лечения в комфортных условиях отправили домой, он может заключить договор на оказание платных услуг.
Когда начинаются дискуссии о том, нужны ли платные медицинские услуги в государственных учреждениях, спросите об этом сначала у пациентов, которые, например, хотят вылечить варикоз не с помощью скальпеля, а современными малоинвазивными (щадящими) методами. Наши флебологи их освоили, но в системе ОМС тарифы есть только на открытые операции. А щадящие методы лечения, которые требуют дополнительных затрат на расходные материалы и препараты, мы вынуждены использовать только в качестве платной услуги.
Другой пример: у тех, кто пришел на госпитализацию, так сказать, недообследованным, не выполнены необходимые КТ или МРТ, плюс нет на руках результатов лабораторных анализов. Врач, конечно, может отправить человека в свою поликлинику, где в ожидании недостающего обследования окажутся просроченными те, что были выполнены вовремя. А может сообщить, что в больнице все это можно сделать своевременно, но платно. И пациент не тратит время и нервы на дополнительные обследования в поликлинике.
Или человеку требуется протезирование сустава, а тарифы ОМС не предполагают закупку той конструкции, которую он хочет установить. Но купить или оплатить покупку необходимого ему имплантата он не может, если лечится/оперируется в рамках ОМС. Приобретение нужного импланта по закону считается двойным финансированием. Конечно, есть выбор… Пациенту предлагается госпитализация на 1–2 дня для выполнения операции с установкой необходимого имплантата по хозрасчету, а затем — перевод на реабилитацию уже в рамках ОМС.
Государство разумно регламентировало оказание платной медицинской помощи, причем не только плановой, но и экстренной — она оказывается по желанию пациента. При этом получаемая платно должна отличаться, по мнению Минздрава, сервисом, а не качеством, правила ее получения предполагают также использование не оплачиваемых системой ОМС лекарств, расходных материалов и медицинских манипуляций.
Что нужно, чтобы платная медицина была востребована в государственных клиниках? Комфортные условия пребывания: прием без очередей, сервис, сокращенное время лечения, возможность пользоваться гаджетами, коммуникабельность и пациентоориентированность медицинского персонала. И у нового поколения это уже сегодня востребовано, молодые люди ценят свое время и здоровье, готовы за них платить. А средний уровень достатка позволяет петербуржцам получать такую помощь. Мы каждую неделю анализируем графики поступления хозрасчетных средств и видим, что их объемы растут. Особенно заметно это сейчас — видимо, сложилось так, что отложенный спрос на медицинскую помощь перестает быть отложенным не только потому, что эпидемия стихает, но и из-за кризиса — кто-то опасается, что не сможет ее получить по сегодняшней стоимости. Кто-то знает, что летом больницы не переполнены, потому что многие потенциальные пациенты уезжают за город, и пользуются моментом для госпитализации.
Жители других регионов, у которых меньше возможностей для получения современной помощи, приезжают в Петербург и тоже приносят деньги в копилку клиники — больницы в них заинтересованы. Для нас важно, что в городе активно развивается медицинский туризм — к нам едут пациенты из стран СНГ, дальнего зарубежья — Скандинавии, Прибалтики, например, там медицина дороже, чем у нас.
Когда речь идет об оказании платной медпомощи, важно, чтобы в ней был заинтересован персонал больницы. Усилия сотрудников по привлечению пациентов к оказанию платных услуг поощряются. Для тех же, кто их оказывает, они, на мой взгляд, имеют обучающе-стимулирующий, дисциплинирующий и даже побудительный характер. Потому что, осознавая, что они работают с требовательными пациентами, принявшими решение лечиться за свой счет, врачи и медсестры начинают следить за своим поведением, речью, внешним видом, стараются получить дополнительные навыки и знания — оттачивают мастерство. То есть пытаются создать условия не хуже, чем в частной клинике, в которую люди обращаются прежде всего за вниманием и сервисом.
Да, к платной медицине и сотрудникам, которые в ней задействованы, предъявляются особые требования — определенная «взрослость» и гражданская позиция, пациентоориентированность. Пациент платит за то, чтобы получить качественную помощь без ожидания при достойном сервисе. Он не должен входить в те же двери приемного покоя, в которые входят пациенты с полисами ОМС. Не должен осматриваться теми же докторами, которые сейчас заняты приемом «бесплатных» пациентов.
Руководству любой больницы важно, чтобы сотрудники это прочувствовали, а пациенты оценили. Перестройка сознания может дать толчок к развитию платных услуг в государственном медучреждении, а пока они развиваются по принципу «шаг вперед, два шага назад». При этом, говоря о платных услугах, все подразумевают предоставление их пациенту. На самом деле хозрасчетная деятельность — это и сдача в аренду каких-то незадействованных площадей, и аутсорсинг (например, услуги по стерилизации инструментария и операционного материала для частных клиник).
Заработанные средства тратятся на то, чего не хватает от существующих тарифов здесь и сейчас. Например, есть операции высшего пилотажа — замена аортального клапана. Но сегодня стоимость самого клапана достигает стоимости всей операции. Не выполнять их невозможно, потому что нуждающихся в замене много. К тому же, если клиника делает такие операции, это повышает ее статус. Значит, нам приходится добавлять на эти операции деньги, заработанные на хозрасчетной деятельности.
Вообще, средства, полученные от хозрасчетной деятельности, дают возможность увеличить консолидированный бюджет больницы и решать любые экстренно возникающие проблемы. Например, если сломается какое-то оборудование, срочно отремонтировать его или купить новое можно за счет средств от приносящей доход деятельности. Они дают возможность не только выплачивать достойную зарплату сотрудникам, выполняя дорожную карту, но и приобретать дополнительные качественные расходные материалы, редкие медикаменты или имплантаты, дополнительное оборудование, чтобы это все в больнице было, и за счет этого повышать престиж учреждения.
В выстроенную систему, в которой сбалансированы услуги, оплачиваемые государством и пациентами, быстро вникают молодые специалисты. Тем, кто сформировался еще в советское время, сложнее. Но по-другому никак не получится создать условия, при которых сотрудники больницы будут получать достойную зарплату, не загибаясь ночами на 1,5 — 1,75 ставки, а работая в нормальном, но интенсивном режиме.
При этом нельзя, чтобы доктора, которые оказывают платные услуги, ограничивали бы для себя число «бесплатных» пациентов. Поэтому в больнице должны действовать четкие правила: платные услуги оказываются вне основного рабочего времени, в течение которого каждый сотрудник больницы должен работать на выполнение программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи.
Впрочем, все зависит от ситуации. Бывают времена, когда мы не можем принимать пациентов для планового лечения по ОМС или ВМП, потому что к нам беспрерывным потоком скорая доставляет нуждающихся в экстренной помощи.
Но в среднем число плановых пациентов, в числе которых и платные, составляет 10–20%, не более. Летом, когда число обращений по скорой уменьшается, мы можем увеличить число плановых госпитализаций до 40%. Этот поток «разбавляется» платными пациентами, чтобы соблюсти баланс.
Анатолий Завражнов, главный врач Мариинской больницы
