Моя дорогая мигрень. Петербургский профессор — о единственном противопоказании новых лекарств

Невролог Александр Амелин объясняет, почему триптаны не работают, если их принимать неправильно, кому новые препараты обещают жизнь без боли и зачем ботокс колят неврологи, а не косметологи.

Мигрень преследует человека почти всю жизнь. У кого-то приступы раз в полгода, у кого-то — через день. Раньше пациентам с этой хронической болезнью говорили что-то вроде: «… завяжи и лежи». Хоть мы до сих пор и не знаем истока формирования мигрени, мучающей, по данным ВОЗ, 14% населения планеты, появились препараты, которые у 10–15% больных полностью убирают приступы. Как выбрать свое лекарства для лечения мигрени, и считать ли революцией появление новых препаратов за 30 тысяч рублей на месяц, «Фонтанка» спросила у Александра Амелина, невролога, профессора, руководителя Центра лечения головной боли и головокружения ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

Многие называют мигрень сосудистым заболеваниям головного мозга. Это не совсем так. «Мигрень — заболевание центральной и периферической нервной системы, где происходят репетиции очередного приступа. А спектакль разыгрывается действительно в сосудах. Но они только показывают проблему, а не участвуют в её создании», — объясняет профессор Амелин. Он говорит, что если кто-то найдет причину возникновения мигрени, человечество будет ему благодарно.

— Александр Витальевич, боль, действительно, часто объясняют спазмом сосудов. Они совсем ни при чем?

— Некоторые врачи до сих пор назначают для лечения мигрени вместе с анальгетиком ещё и но-шпу (дротаверин), считая спазм сосудов причиной боли при этом заболевании. Но, во-первых, состояние сосудов во время приступа — это следствие, а не причина. Во-вторых, в этот момент происходит не спазм сосудов, а их расширение, довольно выраженное — паретическое (от слова парез). Как парус во время штиля болтается расслабленный, а при порыве ветра натягивается. Таким порывом ветра во время мигрени становится каждый сердечный выброс, который ударяет по сосудам. Поэтому в основном боль при мигрени воспринимается пациентами как пульсирующая. То есть сосуды «при чем», но они во время приступа «ленивые», «вялые». По этой же причине нитроглицерин, мощный вазодилататор («расширитель сосудов»), провоцирует приступ мигрени.

— Эта пульсация пугает — а вдруг «сосуд порвется»?

— Все это происходит только в сосудах твёрдой мозговой оболочки, а не головного мозга, то есть можно не беспокоиться по поводу кровоизлияния в мозг — геморрагического инсульта. Большинству пациентов с мигренью это не грозит. Но у некоторых все же риск ишемического инсульта может быть повышен — у курящих женщин детородного возраста, принимающих гормональные контрацептивы и страдающих мигренью с аурой.

— Периодически возникающая сильная головная боль пугает. Люди отправляются делать МРТ, УЗИ, КТ. Им говорят: «Всё хорошо». А им-то плохо.

— Это пациентская инициатива — напрасная трата денег. Приди они к доктору сразу, и он по типичной клинической картине мигрени соберёт анамнез и никакого МРТ не потребуется. Хотя, даже врачи иногда назначают МРТ при головной боли, если описываемое пациентом состояние может быть похоже, например, на опухоль, и ее надо исключить. В неврологии, кроме мигрени есть еще 4 патологии, сопровождающиеся сильной головной болью, портящей жизнь: кровоизлияние в мозг или под оболочки, менингит, посттравматическая гематома, кластерная головная боль. Все они диагностируются врачом без труда.

Но если у девушки голова болит с подросткового возраста, а ей уже сорок, то вряд ли она 30 лет носит в голове опухоль, которая её не убила за эти годы. Проблемы с диагностикой возникают, как правило, в дебюте, когда у пациента первый раз в жизни случается сильный приступ мигрени. А если они повторяются либо 1-2 раза в месяц, либо через день, а в «светлых» промежутках вообще ничего не беспокоит, то вряд ли это болезнь органического характера — они, в отличие от мигрени, прогрессируют, появляется дополнительная неврологическая симптоматика.

Мигрень — хроническое заболевание, которое преследует пациента на протяжении почти всей жизни. Количество приступов разное: у кого-то — раз в месяц, у кого-то — в полгода, есть счастливчики, которых она одолевает раз в год (чаще всего это мужчины, страдающие мигренью с аурой). А есть несчастные, у которых приступы через день и чаще. Представляете, что это за жизнь? Лечить их надо по-разному: для тех, у кого редко, — одно лечение, у кого часто — другое.

— Самостоятельная борьба с мигренью обычно начинается с простого цитрамона или парацетамола и, как правило, заканчивается сильными НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Когда они не помогают, человек идет к врачу. Какие средства ему могут предложить, кроме известного «… завяжи и лежи»?

— Лечение делится на два больших направления. Первое — купирование развившегося приступа. То есть устранение боли здесь и сейчас. Второе — профилактика будущих приступов. Она назначается в ситуациях, когда приступы случаются более 4 раз в месяц, неважно, с каким промежутком, хоть все четыре дня подряд. Четких границ для длительности такого профилактического лечения нет, но, как правило, не меньше 12 месяцев. Потом — пробная отмена: наблюдаем, как будет вести себя мигрень. Правильнее называть такую профилактику лечением, модифицирующим течение заболевания. Потому что оно не избавляет пациента от мигрени — повторяю, она дается ему на всю жизнь, но сокращает количество приступов, у некоторых они и вовсе прекращаются во время лечения.

-«Прекращаются во время лечения»? А потом?

— «Потом» не бывает, лечение длится всю жизнь. Важно, что оно способно контролировать течение этого хронического заболевания. Если у человека по пять-шесть приступов, а у некоторых бывает по 20-25 дней в месяц, на фоне профилактики их число сокращается, скажем, наполовину — это победа.

— Когда появились триптаны, народ, страдающий мигренью, воспринял их как панацею. А теперь снова-здорово: не помогают.

— Медики никогда не называли их панацеей, они менее оптимистичны в сравнении с пациентами. Но триптаны и сейчас многим помогают, хоть и не всем. Другое дело, что оценить эффективность конкретного препарата не так-то просто. Часто жалуются: «Попросил в аптеке препарат из группы триптанов, пытался принимать — не помогло».

Сейчас на рынке есть триптаны: ризатриптан, суматриптан, элетриптан, золмитриптан. Чтобы выбрать «свой», нужно испытать «на себе» не один раз: взяли, скажем, триптан № 1 и в самом начале возникновения боли четыре приступа подряд с его помощью пытаемся ее купировать. Если во время этих четырёх приступов в двух препарат не помог, значит, эффект сомнительный, надо менять. А если в трех случаях не было эффекта, четвертый раз и принимать не надо.

Принимать лекарство — любое — при мигрени следует в самом начале возникновения боли — чем раньше, тем лучше подействует. А если начнешь сомневаться — вдруг пройдёт само, потерплю — эффективность сильно снижается.

Важен для триптана и путь введения препарата. Многих с самого начала приступа подташнивает. Значит, вероятность того, что триптан, принятый внутрь, будет работать хорошо, уменьшается. Потому что подташниванием организм показывает, что в ЖКТ — спазм или нарушена перистальтика. Лекарства (хоть триптаны, хоть НПВС) не могут проникнуть в тонкую кишку, где должны всосаться, и остаются в желудке, вызывая дополнительное раздражение слизистой так, что тошнота усиливается, а желаемого снижения интенсивности боли не происходит. Таким пациентам лучше использовать назальный спрей — есть триптан в такой форме. Раньше были еще ректальные суппозитории — свечи, но сейчас их нет. Ректальные суппозитории НПВС, а они многим помогают, есть в аптеках.

И еще важно, чтобы пациент умел отличить мигрень от другой боли, например, головной боли напряжения — при ней триптан не поможет.

— Появление новых препаратов, блокирующих нейропептид CGRP, называют прорывом в лечении мигрени. Это уже революция или еще нет?

— Если только отчасти. Их преимущество в сравнении с другими методами лечения очевидны — это таргетные лекарства, они целенаправленно воздействуют на конкретную мишень — пептиды, родственные гену кальцитонина CGRP. У пациентов во время приступа мигрени концентрация этого белка в плазме крови, в слюне вырастает.

Введение этого белка добровольцам вызывало мигрень — так была открыта его роль в возникновении головной боли и созданы препараты, блокирующие образование и выделение этого белка в периферических нервах и в центральной нервной системе, тем самым препятствуя развитию приступа.

— Первыми в России появились инъекции, почти шесть лет назад. Как их назначают и какой эффект получает человек при их приеме?

— Эренумаб (торговое название «Иринэкс») и фреманезумаб («Аджови») вводятся всего раз в месяц, подкожно. Они назначаются обязательно на три месяца, по истечении делается окончательный вывод, стоит ли принимать дальше. Некоторым пациентам помогают через неделю после инъекции, кому-то через три месяца. Сроки были установлены в результате клинических исследований.

— Четвёртый месяц — перерыв, чтобы понять, исчезла ли мигрень?

— Нет, через три месяца оценивается, насколько уменьшилось количество ежемесячных дней с мигренью — это и есть модификация течения болезни. И если оно уменьшилось наполовину и больше, препарат считается эффективным. Дальше эффект, скорее всего, будет нарастать.

— Другие препараты для антисиджиартерапии зарегистрированы в России в прошлом году. Принимать их легче — они в таблетках.

— Это два препарата из класса гепантов — атогепанты (в России продается под торговым наименованием «Кьюлипта» — только для профилактики приступов) и римегепанты («Нуртек» — для купирования приступов и в профилактических схемах). Оба препарата блокируют CGRP, тем самым купируют и/или предупреждают приступ.

— В чем отличия инъекционных средств от таблеток?

— Первые представляют собой крупные молекулы — моноклональные тела, действующие на сам пептид СGRP. Вторые — химическое соединение, которое действует на рецептор пептида. То есть, мишень для обоих препаратов — пептид СGRP. В первом случае препарат топит/останавливает корабль, до того, как он добрался до пирса (добрался до рецептора пептида в нервной системе и запустил механизм возникновения боли). Во втором варианте — не дает ему пришвартоваться к пирсу — к рецептору. Он вроде рядом с рецептором, но тот не работает.

То есть одними препаратами можно заблокировать сам белок, другими — рецептор. В одном случае потерян ключ, в другом — замочная скважина залеплена.

— Делается ли перерыв в лечении, точнее, оно когда-нибудь останавливается? Или прием лекарств — на всю жизнь?

— Никакого медицинского и биологического объяснения прерывания лечения не существует. Для этого есть только финансовые причины. У нас нет, как за за рубежом, возвращения страховыми компаниями денег пациенту, потраченных на покупку лекарств. А они дорогие.

Существенная оговорка для применения инъекционных препаратов женщинами детородного возраста: как для всех моноклональных антител, планировать беременность следует не раньше чем через полгода (пять периодов полувыведения) после прекращения их применения. Применяющие гепанты могут планировать ее уже через месяц.

— Есть ли уже данные по эффективности новых лекарств?

— Процент людей, которые отвечают на лечение, колеблется. Но это первый класс препаратов во всей истории человечества, которые обеспечивают примерно через год лечения полное исчезновение приступов у 10—15% пациентов, у остальных наблюдается уменьшение дней с головной болью на 50-75%. И есть пациенты, которым эти препараты помогают очень плохо, но их мало. В медицине «панацеи» не бывает.

Я говорю об исчезновении приступов, а не об излечении от болезни «мигрень». Никто не может гарантировать, что они не вернутся. Для страдающих мигренью называют так много триггеров, способных спровоцировать очередной приступ, что складывается впечатление, что вся жизнь сплошной триггер. Так называемых провокаторов мигрени (шоколад, цитрусовые, красное вино и так далее) перечислено уже несколько десятков. Значит, на самом деле мы ничего о них не знаем. А человеку, пытающемуся избежать всего перечисленного, впору впасть в депрессию. Потому что все эти факторы риска — его жизнь.

Мы знаем довольно четкую связь мигрени с изменениями гормонального статуса у женщин. У девочек мигрень появляется с первыми месячными, беременность влияет на течение мигрени, менопауза может помочь избавиться от приступов. У большинства женщин, принимающих гормональные контрацептивы, вероятность того, что мигрень ухудшится, велика, но для кого-то контрацепция не ухудшает течение болезни.

— Еще один новый способ борьбы с мигренью — ботокс. Можно наколоть себе лицо в центре красоты и жить спокойно?

— Нельзя. Препараты ботулинического пептида используются для лечения только хронической мигрени, когда человек живет с головной болью больше 15 дней в месяц.

При мигрени эти препараты применяют по специальному протоколу. Препарат вводится в 31 строго фиксированную точку. При необходимости врач может добавить еще 8 дополнительных. Суммарно за одну процедуру вводят 155–195 единиц ботулотоксина типа А (конкретная доза подбирается индивидуально). Считается, что основное лечебное свойство ботулинического пептида — местное блокирование действия CGRP в нервных волокнах тройничного нерва, который является основным звеном в патогенезе мигрени. Вводить его нужно раз в три месяца. Оценка эффективности такого лечения после двух курсов — через полгода. Если два сеанса не помогли в той мере, на которую рассчитывал пациент и врач, больше не надо и пытаться.

Препараты ботулинического токсина используют для лечения хронической мигрени в виде монотерапии или сочетании с другими, например, с гепантами или моноклональными антителами CGRP.

И еще — это не новый метод, в России он разрешен более 10 лет назад.

— Какие противопоказания есть у препаратов первой линии, созданных специально для борьбы с мигренью?

— Цена. Препараты антисиджиартерапии эффективны и безопасны — у них минимальные побочные эффекты. Единственный и очень значимый — их стоимость.

Считаю, что государство должно обратить внимание на эту категорию пациентов — во всём мире хроническая мигрень или частая мигрень признана социально значимым заболеванием. Да, она не убивает. Но работоспособные люди, страдающие частыми приступами мигрени, — не работники. Боль сильно портит жизнь не только им, но и работодателю. Компенсировать затраты на лечение — самое гуманное, что может государство сделать для них. Есть, конечно, люди, которые могут потратить 25—30 тысяч рублей на лекарство, позволяющее жить без боли, но их немного, учитывая уровень зарплат и пенсий в стране.

— Прежде для профилактического лечения мигрени использовались препараты, созданные для других патологий, — эпилепсии, депрессии, сердечно-сосудистых проблем? Сейчас это лекарства второй линии. Их уже вообще не назначают? Они все же дешевле.

— Они остаются востребованными у пациентов с сочетанием нескольких болезней: например, у человека с частыми приступами мигрени бывает депрессия, есть и пациенты с эпилепсией, страдающие мигренью. У некоторых — нарушение сердечного ритма, можно назначать бета-блокатор. Или если мигрень сочетается с вестибулярными расстройствами (головокружения), рекомендуют антагонисты кальциевых каналов. То есть эти препараты не забыты. Сузился круг пациентов, которым их стоит назначать.