Петербургские врачи — о том, почему после эпидемии ковида люди по-прежнему забывают слова и жалуются на «туман в голове»

Петербургские врачи до сих пор видят пациентов, которые легко перенесли ковид, но так и не вернулись к прежнему состоянию. У одних остались «мозговой туман» и провалы в памяти, у других — проблемы с сердцем и сосудами, у третьих нарушился обмен веществ и они пополнили ряды пациентов с хроническими заболеваниями.

Разные специалисты видят разные картины, но общий вывод один — вирус может оставить след и в нервной, и в эндокринной системах, и в сердце.

Тяжело болели ковидом во время эпидемии люди со слабым иммунитетом. Если коронавирусная инфекция не спровоцировала старт хронических заболеваний, большинство полностью восстанавливались. Но врачи Петербурга обнаружили парадоксальную закономерность: чем лучше иммунитет человека справлялся с коронавирусом, тем дольше он страдает от его последствий. До сих пор люди жалуются друг другу на проблемы с памятью, обонянием, на слабость и быструю утомляемость.

В Центр по изучению аутоиммунных заболеваний и последствий новой коронавирусной инфекции Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ с жалобами на постковидные изменения до сих пор приходят те, кто легко перенёс болезнь. Они рассказывают, что ухаживали за слегшими родственниками и, кроме потери обоняния, никаких изменений не замечали, гордились своим сильным иммунитетом.

Невролог центра Наталия Гаврилова говорит, что в этом-то и проблема: последствия сохраняются потому, что организм не среагировал на вирусную инфекцию так, как должен был.

То есть организм с особенностью врождённого иммунитета — давать сильный противовирусный ответ — никак не может эту инфекцию отпустить.

Уже к концу пандемии врачам стало проще воспринимать «чудные» жалобы пациентов. Поначалу они смотрели на нормальные результаты исследований и не понимали, что с ними делать: ну как диагностировать «мозговой туман»? С одной стороны, медицина должна быть консервативной. С другой — приходилось привыкать к новому диагнозу «состояние после COVID-19» и выставлять его.

«Сейчас к нам приходят люди с довольно чёткими повторяющимися жалобами. На их основании мы разработали диагностическую шкалу», — говорит Наталия Гаврилова.

В неё входят:

• гриппоподобная симптоматика — слабость, вялость, температура до 37,5;

• нарушения центральной нервной системы — астения, хроническая усталость, когнитивные нарушения, «мозговой туман» и провалы в памяти, тревога, депрессия;

• поражение периферической нервной системы — болевое и вегетативное.

«Не могу быстро правильное слово подобрать — после ковида с памятью проблемы», — жалуются люди друг другу в быту. Тем, кто с такими жалобами обращается к врачу, назначают обследование.

Надо исключить любые известные заболевания с похожими симптомами, особенно у пожилых людей, поясняет Гаврилова. Нельзя при жалобах на нарушение памяти сразу ставить диагноз «постковидный синдром». При любых других жалобах, которые теоретически могут быть последствиями перенесённой болезни, тоже требуется обследование — у терапевта, невролога, пульмонолога, эндокринолога, кардиолога, чтобы не пропустить заболевание, никак не связанное с коронавирусом.

Поражение ЦНС связывают с воспалением мелких сосудов в головном мозге. Это не инсульты, даже, возможно, не тромбозы этих сосудов, а именно воспаление — васкулит в определённых зонах. Почему в определённых, остаётся большой загадкой: сосуды выглядят одинаковыми везде.

Скорее всего, дело ещё и в том, что недостаточно кровоснабжается зона мозга, которая отвечает за трёхмерное планирование. Это иногда проявляется очень явно: кому-то становится трудно ездить за рулём или ориентироваться в торговых центрах, потому что страдает именно «трёхмерность».

Это не нарушение памяти как таковое, а скорее нарушение внимания. Для действий, которые прежде выполнялись автоматически, человеку приходится долго его удерживать: например, правильно набрать номер телефона или подобрать нужное слово из нескольких вариантов. Всё это требует внутренней 3D-архитектуры, которая будто замедлилась.

У некоторых она замедляется очень сильно, и тогда уже требуется серьёзное лечение. Надо обратиться к терапевту или неврологу, чтобы убедиться, что это не более серьёзное заболевание. Если нет, полезно сделать нейропсихологическое тестирование. По тестам проблема видна довольно чётко, и диагноз можно уточнить уже на первичном приёме.

Считается, что «мозговые туманы» и сложности с подбором слов связаны с васкулитами.

Дело в том, что неадекватная активация иммунитета приводит к воспалению стенки мелких или крупных сосудов и к поражению тонких нервов, а оно, в свою очередь, — к неврологическим нарушениям. Воспаление сосудистой стенки проходит само по себе через какое-то время, но важно, чтобы оно не привлекло тромбы, иначе возникают тромбозы крупных артерий и риски катастрофических поражений ЦНС, например инсульта.

«И — говорю об этом с осторожностью — врачи наблюдают большой всплеск нейродегенеративных нарушений, — отмечает Гаврилова. — Мы не знаем, действительно ли они — прямое следствие коронавирусной инфекции, но она явно их провоцирует. Это, например, боковой амиотрофический склероз (БАС) и болезнь Паркинсона».

Если спустя четыре года после пандемии постковид всё ещё беспокоит, то уже точно не пройдёт сам, говорит Наталия Гаврилова. Поэтому лечат всё, что можно лечить традиционно: депрессию — антидепрессантами, тревожность — противотревожными препаратами, сердечно-сосудистые нарушения — препаратами, назначенными кардиологом, плюс тренировками и восстановлением.

Иногда требуется и иммунологическое лечение, например препаратами иммуноглобулинов. Они не подавляют иммунную систему, а регулируют её. В некоторых случаях применяют и более серьёзные иммунологические схемы.

Важно и другое: для возникновения постковидных проявлений недостаточно просто заболеть и иметь генетические особенности врождённого иммунитета. Нужны тяжёлая астения и тяжёлый стресс, чтобы сформировались такие осложнения. Потому и не поправляются те, кто продолжает жить в тяжёлом стрессе: организм видит, что нужно защищаться от чего-то, иммунитет напрягается и не отключает свою активность, считая, что опасность по-прежнему есть.

Это значит, что для избавления от неприятных последствий нужно включать жёсткий противострессовый режим.

«Советы, которые мы даём, обычно пациентам не нравятся, но им надо следовать. В противном случае это состояние может длиться и пять, и более лет. Мы это видим по постгерпетическим — тоже вирусным — проявлениям. Если человек не меняет образ жизни, ничего не получается. А только так можно решить многие проблемы без препаратов и плазмафереза», — говорит Наталия Гаврилова.

Рекомендации кажутся простыми. Во-первых, это соблюдение режима. Он предполагает здоровый длительный сон с 70% глубокого сна. Да, для современного человека это почти недостижимая мечта. Как её достичь — есть много способов, лучше использовать немедикаментозные.

Один из критериев постковидного синдрома — постоянное постнагрузочное утомление: после тяжёлой физической или эмоциональной нагрузки обостряются депрессия, боли в суставах и мышцах, бессонница, а восстановление занимает 5–7 дней. Потом человек снова «нагружается», и это замкнутый круг.

Чтобы выбраться из него, необходимо изменить ритм жизни так, чтобы дневная нагрузка не ухудшала состояние на следующий день. То есть большинству нужно уменьшать её в два, а то и в три раза относительно того, что есть сейчас. Это мало у кого получается, но это важно.

Такой режим энергосбережения, по сути, даёт понять организму, что из него не будут выжимать силы, постепенно он расслабляется, стрессовая нагрузка снижается, общее самочувствие становится лучше.

И конечно, нужно беречься от ОРВИ: если переболеть ковидом ещё несколько раз, лучше не станет, и можно откатить прогресс назад. А если уберечься не удалось, то лежим, лечимся, без трудовых подвигов.

В Городской больнице № 40 продолжают наблюдать примерно 400 пациентов, у 70 из них — когнитивный дефицит. Их госпитализировали с ковидом в среднетяжёлой и тяжёлой форме 3–5 лет назад, с тяжёлой пневмонией.

«Мы отдельно наблюдали пациентов с нарушениями ритма — предсердными нарушениями, фибрилляцией и трепетанием предсердий. Их вели совместно с хирургами-аритмологами», — рассказала Анна Асиновская, заместитель главного врача по науке Городской больницы № 40.

По наблюдениям врачей, у пациентов, перенёсших ковид, течение сердечно-сосудистых заболеваний нередко становится хроническим, а изменения, которые возникают в миокарде непосредственно после перенесённой вирусной инфекции — будь то COVID или любая другая, — требуют особого наблюдения и лечения, в том числе хирургического и аритмологического.

«Что касается пневмофиброза, это не постковидный синдром, а остаточное явление в лёгких после перенесённой пневмонии. Он может проявляться как „матовое стекло“. Наши врачи изучали, насколько эти изменения существенны для перенёсших такую пневмонию. Выяснилось, что в отдалённом периоде они могут не вызывать дыхательной недостаточности», — обнадёживает Анна Асиновская.

Пациенты с фиброзными изменениями находятся под наблюдением уже 3–4 года. И поскольку врачи уверены, что «матовое стекло» и другие изменения могут быть обратимы, у таких больных есть показания и к более отсроченной пульмонологической реабилитации.

По словам Татьяны Кароновой, на фоне пандемии COVID-19 увеличилось число пациентов с сахарным диабетом, преддиабетом и ожирением, а также выросло количество больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

«Коронавирусная инфекция негативно сказалась на нарушениях углеводного обмена, поскольку вирус оказался тропен к ткани поджелудочной железы и других эндокринных органов. Попадая в поджелудочную железу, он повреждает бета-клетки, продуцирующие инсулин. В результате в мире и в России увеличилось число пациентов с вновь выявленным сахарным диабетом II типа в среднем в 2,5 раза», — рассказывает Татьяна Каронова, профессор Института медицинского образования НМИЦ им. Алмазова.

По данным исследований, выросло и число пациентов с ожирением, которое, как известно, является одним из факторов риска сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, из-за введённых ограничений во время пандемии увеличивался риск нарушений в диете, росло число депрессивных состояний, которые тоже сказывались на переедании. Во-вторых, к ожирению и нарушению углеводного обмена привело и использование в лечении больных больших доз глюкокортикоидов.

Кроме того, вирус оказался способен повреждать и ткани щитовидной железы. В итоге выросло число пациентов с аутоиммунными заболеваниями этого важного органа. На приёме у эндокринолога в период пандемии чаще появлялись пациенты с аутоиммунным гипотиреозом или тиреотоксикозом, который дебютировал после перенесённой коронавирусной инфекции.

«Сегодня мы пожинаем плоды в большей степени первых двух лет пандемии — следствие воздействия на организм в основном самого первого, уханьского штамма коронавируса. Появление менее агрессивного штамма — омикрона — сопровождалось уменьшением числа перенёсших тяжёлый COVID-19. Однако те, кто к тому времени уже пострадал от высокопатогенных штаммов и перенёс болезнь тяжело, пополнили ряды больных с диабетом II типа и преддиабетом», — говорит профессор.

Конечно, такие пациенты с момента выявления заболевания нуждаются в постоянном контроле гликемического статуса и динамическом наблюдении, особенно если в семье есть предрасположенность к сахарному диабету и ожирению.

Спустя три года после официально объявленного завершения пандемии количество вновь диагностированных случаев сахарного диабета II типа вернулось к цифрам, которые регистрировались до 2020 года. То есть прирост пациентов с хроническими эндокринными заболеваниями выровнялся, но общее число таких пациентов выросло.

Результаты исследований, полученные в Центре Алмазова, показали, что респираторная вирусная инфекция может затрагивать не только дыхательную систему, но быть опасной и для других жизненно важных органов и систем, включая эндокринную. Сегодня исследователи полагают, что уроки, полученные во время пандемии ковида, могут быть использованы и при других вирусных инфекциях, приводящих к развитию пневмоний, а наблюдение за пациентами, перенёсшими инфекцию, часто нужно проводить длительно — с использованием современных возможностей для ранней диагностики и лечения вновь появляющихся иммунологических, гормональных и сердечно-сосудистых заболеваний.