Петербуржцы перестали жаловаться на взимание денег в городских клиниках

Как в ОМС проникает настоящая страховая медицина и нужны ли пациентам страховые поверенные? На этот и другие вопросы «Доктора Питера» отвечает Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада, генеральный директор компании «Капитал Полис».

- Алексей Николаевич, Минздрав ввел в систему ОМС новую должность — страхового представителя. Как ваши страховые представители работают с пациентами и насколько целесообразно было введение этой должности?

– Когда, по новым правилам, потребовалось ввести страховых представителей, ими стали специалисты, которые и прежде работали с пациентами. Только их задачи в части защиты прав застрахованных стали намного шире и сложнее. Могу точно сказать, что наши услуги не стали хуже с их появлением. Наоборот, статистика показывает, что со второго квартала, когда мы ввели страховых представителей, у нас даже количество жалоб сократилось: если в первом было 204 зафиксированных жалобы (из них 17 – на качество медицинской помощи, обоснованными признаны 13), то во втором квартале — 119 жалоб, из них на качество — 4, обоснованными признаны 3). Теоретически так и должно быть. Но на основе данных по двум кварталам однозначные выводы делать нельзя, пока мы просто смотрим на цифры. Надо время, чтобы понять, что на них повлияло: работа страхового представителя или работа по экспертизе качества, которую мы проводим из года в год. Например, в 2015 году мы провели 50 тысяч экспертиз, в том числе качества медпомощи. Причем экспертизы не только плановые, но и по жалобам пациентов. Мы заинтересованы в том, чтобы наши застрахованные были довольны лечением, поэтому регулярно их опрашиваем – выясняем, удовлетворены ли они медицинской помощью (по телефону или с помощью анкетирования). На основании полученной информации даем рекомендации руководству больниц и поликлиник.

А в целом система страховых представителей для Петербурга не ноу-хау, она давно работает во всех крупных стационарах: там представитель одной из страховых медицинских организаций (СМО) следит за соблюдением прав всех застрахованных в системе ОМС при получении медицинских услуг, наша зона ответственности — Покровская больница.

- Все ли жалобы обоснованны? На что жалуются чаще всего?

– Обоснованными признаются около 80% жалоб. Чаще всего жалуются на организацию медицинской помощи в поликлиниках. Жалоб на длительные сроки при плановой госпитализации практически нет — наших застрахованных госпитализируют своевременно.

- Под «организацией медпомощи» вы понимаете и срыв сроков своевременной диагностики?

– Жалобы на предоставление КТ или МРТ-диагностики, действительно, бывают. В сроки, установленные законодательно, клиники иногда не укладываются, поскольку в этом году они были сокращены: для КТ, например, с 30 до 20 рабочих дней, а при подозрении на онкологию – до 10 рабочих дней. Но мы оперативно реагируем на эти жалобы и справляемся с проблемой.

- Человек поступает в больницу с пиелонефритом, но просит (раз уж все равно оказался в больнице) сделать диагностику, скажем, шейного отдела позвоночника. Клиника отказывает, он жалуется в СМО. Как реагируют на такие жалобы страховщики?

– Есть четко прописанные процедуры, по которым, в соответствии с клинико-статистическими группами (КСГ), назначается обследование и лечение. Если услуга, о которой просит пациент, не входит в стандарты оказания медицинской помощи, действующие для его диагноза, то никакая страховая компания ее не согласует. А если медучреждение эту услугу все-таки окажет без весомых аргументов в ее необходимости, и эксперты СМО выяснят это в ходе проверки, то клинике откажут в ее оплате.

- Терфонд ОМС утверждает, что в стационарах есть (должны быть) все необходимые препараты для лечения, а если какое-либо лекарство или расходные материалы предлагают приобрести, не предложив бесплатной альтернативы, надо сразу обращаться в страховую компанию. Но лекарство нужно здесь и сейчас, а клиники в кризис не всегда могут покупать современные препараты. Что лучше для исхода лечения — жаловаться в страховую и когда-нибудь получить лекарство или купить его самому?

– Если есть жалобы на отсутствие препаратов, страховщик обращается в клинику, и они там находятся. Сейчас везде экономическая ситуация непростая, и в государственных клиниках, и в частных. Мое мнение: если руководство не понимает, как сделать так, чтобы минимальный набор препаратов был в больнице всегда, то это проблема не системы здравоохранения, а конкретного управленца. Финансирование больниц достаточное, чтобы обеспечить хотя бы минимально необходимым набором лекарств и диагностикой. Да, сверхсовременными лекарствами, возможно, они обеспечить не могут, не во всех больницах есть МРТ, не везде есть комфортные палаты и хорошее питание. Но тот минимум лекарств, который от них ожидают, должен быть. В конце концов, государственным клиникам разрешается зарабатывать на платных услугах и расходовать заработанное на те же лекарства.

Читайте подробнее на "Докторе Питере".