Как лечить эксгибиционистов, педофилов и садомазохистов. Впервые появились клинические рекомендации

В рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава впервые появились те, что касаются диагностики и лечения «расстройств сексуального предпочтения».

Постановлением правительства РФ от 2024 года приостановлен переход с международной классификации болезней (МКБ-10) на МКБ-11. Причина — разделы F60–F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» новой классификации противоречат традиционным ценностям. За несколько месяцев до этого документа в России законодательно запретили трансгендерный переход*, исключение — хирургические вмешательства по смене пола для детей с некоторыми врожденными аномалиями.

Однако при этом в МКБ-11 не сильно изменился раздел F-65, в котором речь идет о парафильных расстройствах. В новой классификации из него исключили только фетишизм и фетишистский трансвестизм. Потому что эта девиация, в отличие от других, никому не угрожает: «Диагноз парафильного расстройства предполагает наличие атипичных паттернов сексуального возбуждения, включающих лиц, не желающих или не способных дать согласие на такую активность, или связанных со значительным риском травматизации или смерти», говорится в МКБ-11.

Несмотря на то что в российских рекомендациях сказано, что они подготовлены с расчетом на теоретическую возможность перехода на МКБ-11, фетишизм и фетишистский трансвестизм в них сохранены. Вероятно, потому что, по мнению психиатров, такое расстройство может оказаться ранней стадией развития транссексуализма*.

Считается, что причины и механизм формирования расстройств сексуальных предпочтений (РСП) неизвестны, хотя теорий и концепций объясняющих, как они возникают, много. Компромиссный подход — в том, что эти расстройства, как сказано в клинреках, «возникают на основе системного взаимодействия генетических, неврологических, гормональных, социальных и ситуационных факторов». Но где проходит граница между влиянием генетических факторов и воздействием среды, науке пока неизвестно.

А вот структурные изменения головного мозга при парафилиях действительно обнаружены в лобных и височных долях, миндалевидном теле, гипоталамусе и т. д. Например, исследование с МРТ показало изменения, позволяющие «предположить нарушение связей между нервными центрами при педофильном влечении». Однако в целом, как показывают исследования, «имеющиеся на сегодня данные указывают на значимость лобных и височных областей мозга для РСП, которые скорее связаны с поведенческим контролем, чем с формированием аномального сексуального влечения».

В то же время большую доказательную базу в формировании педофилии имеют психологические факторы.

Лечить РСП не обязательно в стационаре. Если человек относится критически к своим девиантным предпочтениям и сам хочет лечиться, понимая, что превращение «мечты» в жизнь превратит его рано или поздно в изгоя, он может это делать амбулаторно. Когда эксгибиционизм или вуайеризм — это лишь вершина, а основание — в серьезном психиатрическом диагнозе, шизофрении, например, тогда без госпитализации не обойтись. Педофилам, как правило, приходится лечиться по решению суда в учреждениях УФСИН, если они совершили преступление в отношении несовершеннолетних. Но, отбыв срок, на свободе они должны наблюдаться в психоневрологических диспансерах (ПНД) по месту жительства.

Во всех случаях врачи рекомендуют комплексный подход: фармакологическую и психологическую помощь. Психологическая — как по индивидуальным программам, так и в группах. Фармакологическая — с сочетанием определенных препаратов под постоянным лабораторным и инструментальным контролем.

Лечение (для некоторых пожизненное) включает антидепрессанты и гормональные лекарства, которые обеспечивают так называемую медицинскую кастрацию — подавление выработки половых гормонов с помощью лекарств. Явных доказательств того, что у людей с патологическими сексуальными предпочтениями повышен уровень тестостерона так и не обнаружили, но антиандрогенные препараты, которые им назначаются, снижают в целом сексуальное возбуждение. Так что они входят практически во все схемы лечения, когда болезнь прогрессирует.

Напомним, «медицинская кастрация» обратима, в отличие от хирургической (орхиэктомии). Вообще, хирургические методы, которые приводят к необратимым последствиям при принудительном лечении психических расстройств, в том числе педофилии, в России запрещены. А добровольцев, готовых на хирургическую кастрацию, в России до сих пор не было; не зарегистрировано ни одной такой операции пациентам с психиатрическим диагнозом.

* Движение ЛГБТ признано экстремистским и запрещено на территории РФ.