Доэкономились. В России не хватает 100 тысяч врачей и медсестер

Триллионы на медицину — это хорошо, но мало. Число нуждающихся в лечении и реабилитации после эпидемии коронавируса выросло, а возможностей у системы здравоохранения не прибавляется. Что скрывается за большими цифрами, «Фонтанке» объяснила Гузель Улумбекова, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением.

Государственные расходы на систему здравоохранения складываются из трех кошельков. Первый, самый большой, — бюджет Федерального фонда ОМС, который пополняется из взносов на работающее и неработающее население, в 2023 году он составит примерно 3,2 трлн рублей. Второй кошелек — федеральный бюджет, из него на программу «Развитие здравоохранения», профильный нацпроект и другие расходы планируется потратить 1,469 трлн рублей. Еще 1,483 трлн рублей израсходуют регионы из своих бюджетов. Всего в 2023 году отрасль планируют профинансировать примерно на 6,14 трлн рублей, что составляет 4,1 % внутреннего валового продукта (ВВП).

— Гузель Эрнстовна, Минэкономразвития рассчитало на следующий год бюджет ФФОМС исходя из предполагаемых взносов в фонд ОМС, а они напрямую зависят от уровня доходов населения. Но при этом уровень безработицы, как нам обещают, будет расти, многие предприятия либо простаивают, либо перестраиваются под новые экономические условия. Будет ли у людей и у предприятий возможность отчислять именно такие взносы, что заложены в расчеты бюджета ФФОМС?

— Проект бюджета составлен исходя из базового прогноза экономического развития страны. Всё, что нас ожидает в будущем году, уже прослеживалось в сентябре, и бюджет формировался с учетом дополнительных сложностей, которые нам предстоит преодолевать. У меня перед глазами прогноз социально-экономического развития основных параметров бюджетной системы РФ, который Минэкономразвития составило на 2023–2025 годы. Берем 2023 год. Прогноз — инфляция будет около 6 %, рост реальных доходов населения с учетом заработной платы — 2 %. Исходя из этого, просчитывались и взносы в фонд ОМС, и, соответственно, общие доходы фонда.

— Притом что высок уровень инфляции в этом году, она сохранится и в следующем, а общая сумма финансирования системы здравоохранения мало изменилась в сравнении с прошлым годом. Это нормально? Уже сейчас почти остановилась закупка серьезного оборудования, медицинские учреждения экономят на расходниках и лекарствах — цены на них выросли не пропорционально заявленному уровню инфляции.

— Бюджет системы здравоохранения на 2023 год увеличивается на 200 млрд рублей в текущих ценах в сравнении с этим годом. А если мы учтем инфляцию 2023 года, то получается, что в реальных ценах это не увеличение, а сокращение — на 2 %. Можно, конечно, утверждать, что с 2019 года расходы на здравоохранение существенно увеличились, но надо понимать, что дополнительные деньги пошли на новых больных — страдающих новой коронавирусной инфекцией. И это не имеет отношения к решению актуальных проблем здравоохранения.

Что касается оборудования, то без него мы справимся какое-то время. Ваш Петербург, например, не бедный город, может и самостоятельно его приобрести, если оно крайне необходимо. За этот город у меня беспокойства нет. Но действительно без увеличения государственного финансирования здравоохранения невозможно не то что развиваться, но даже обеспечивать текущую работу в полном объеме. Повышение доступности медицинской помощи, а это значит, увеличение объемов и тарифов на ее оказание, рост обеспеченности врачами, стационарными койками, лекарствами, расходными материалами — всё это упирается в дополнительные деньги. Без кардинального изменения финансирования государственной системы здравоохранения мы не сможем увеличить эту доступность.

Главная задача в здравоохранении сегодня — это привлечение дополнительных кадров в отрасль, что потребует увеличения оплаты их труда. Ведь именно от обеспеченности врачами и медсестрами зависит доступность медицинской помощи. По данным Минздрава, сегодня дефицит медицинских кадров — не менее 100 тысяч специалистов. Обеспеченность врачами — при большем потоке больных и огромных расстояниях — ниже, чем во многих странах Европы, при этом доходы врачей по отношению к ВВП в 5 раз ниже, чем в Германии, и в 1,5 раза ниже, чем в Польше и Венгрии.

При высоком потоке больных и дефиците кадров нашим врачам приходится работать с огромными перегрузками (по данным Всероссийского союза пациентов, 60 % врачей работают на 1,5 и более ставки), что приводит к выгоранию. Именно поэтому принятие мер по повышению оплаты труда медработников, начатое в 2013 году, оказалось недостаточным и не позволило ликвидировать дефицит медицинских кадров. За 10 лет заработная плата врачей с очень низкого уровня (141 % от средней оплаты труда в экономике) выросла только на 20 % в постоянных ценах, а среднего медперсонала — на 9 %. При этом обеспеченность врачами осталась на прежнем уровне, а медсестрами — сократилась на 11 %. Чтобы ликвидировать дефицит, необходимы дополнительные меры.

— Идею изменений в системе оплаты труда медицинских работников поддерживали в правительстве РФ в начале пандемии, потому что отток из отрасли стал массовым. Разработали реформу, а потом отменили. То есть всё остается как есть, а от медиков будут ждать очередных подвигов?

— Недавно появилась информация, что на компенсации недостающих заработков в регионы направили около 66 млрд рублей. Хорошо, конечно, но это не кардинальное решение проблемы. Нам необходимо дополнительно не менее 300 млрд в год.

В 2021 году в среднем по стране врачи получали 90 тысяч рублей в месяц, медсестры — около 45 тысяч рублей. Во-первых, такой доход учитывает Москву и Санкт-Петербург, где зарплата в разы выше, а также зарплаты управленческого персонала, но самое главное — огромные переработки, о которых я говорила выше.

В 2021 году оклад, то есть тарифная ставка, у более чем половины врачей составил меньше 23 тысяч рублей, а у среднего медицинского персонала — меньше 12,6 тысячи рублей (остальное — компенсационные выплаты, плата за переработки). То есть оклад у большинства врачей составляет менее 1,7 МРОТ, а у медсестер — менее 0,86 МРОТ. Так нельзя, потому что люди выгорают, у них не остается времени для отдыха и повышения квалификации, в итоге страдает качество медицинской помощи. Выгорание и пребывание в состоянии тяжелого стресса испытывают до 90 % медицинских работников.

— При этом ситуация сильно различается по регионам?

— Усугубляет ситуацию то, что оплата труда в медицине привязана к региональному компоненту. Например, в Москве и Петербурге ситуация с оплатой труда удовлетворительная. Врачи, средний персонал из других регионов, например Псковской или Смоленской областей, уезжают в Москву, Московскую область или Петербург, и в результате население таких регионов остается без медицинской помощи. Еще бы — разница между оплатой труда в Москве и в Курганской области доходит до пятикратной.

И профсоюз работников здравоохранения, и Всероссийский союз пациентов, и ВШОУЗ предлагают сделать единую систему оплаты труда для всех медиков страны по принципу тарифной сетки.

Много лет я бьюсь за то, чтобы финансирование системы увеличилось до 5,5 % ВВП. Это реально сделать за 4 года. Тогда денег хватит на всё: на привлечение дополнительных кадров в отрасль, на лекарства, расходные материалы и оборудование. Иначе вопрос с увеличением доступности медицинской помощи при росте количества больных нам не решить. А значит, будет расти смертность.

— Почему только медицина? Еще недавно говорили, что от нее только на 20 % зависит состояние здоровья и смертность.

— Установлено, что в нашей стране снижение смертности зависит от трех основных причин примерно в равной степени: доходов населения, образа жизни и доступности бесплатной медицинской помощи.

Реальные доходы населения с 2013 по 2022 год упали на 11 %, это негативно влияет на смертность. Эффект от снижения алкоголя и табака отсроченный. Остается воздействовать на уменьшение смертности только через увеличение доступности бесплатной медицинской помощи. Но для этого надо решить уже названные проблемы.

Сегодня снижение смертности для нашей страны принципиально важно, поскольку резко сокращается рождаемость (с почти 1, 9 млн рождений в 2015 году до 1,3 млн в 2022-м), соответственно, растет естественная убыль населения (разница между родившимися и умершими). За три года (2020–2022) она составит 2,5 млн человек.

— Но просчитать потребность хотя бы только в системе ОМС можно, если пересчитать тарифы на оказание медицинской помощи. Сейчас многие из них не соответствуют даже себестоимости услуг — с учетом оплаты труда медицинских работников, которые их оказывают. Если бы оплата помощи соответствовала затратам на нее, не было бы и разговоров о недостатке денег на лечение и на оплату труда медработников. А в системе ОМС на некоторые виды помощи тарифами назначаются суммы, которые не жалко.

— На увеличение тарифов также нужны дополнительные деньги. Мы же не можем увеличить тарифы по одному профилю медпомощи за счет другого. Так что без дополнительных денег никуда. Хочу отметить, что комитет по охране здоровья Госдумы, в котором преимущественно врачи, плохие лоббисты. Им бы поучиться у лоббистов энергетиков и строителей.

— На нацпроект «Здравоохранение» в 2022 году было заложено 254 млрд рублей. Сообщалось, что сумма уменьшится на 118 млрд от той, что была запланирована на 2023 год.

— По сути, на проект будет направлено столько же денег, сколько в 2022 году, просто «внутри» их перераспределили. Надо понимать, что нацпроект — это преимущественно расходы на инфраструктуру, а не на лечение: строительство новых поликлиник, ФАПов, закупка автомобилей скорой помощи, оснащение лабораторно-диагностическим оборудованием амбулаторных онкологических центров. Это всё, конечно, важно, но не решает вопроса дефицита кадров.

— На программу «14 ВЗН» ежегодно не хватает денег («14 высокозатратных нозологий» — федеральная программа по обеспечению дорогими лекарствами — для больных гемофилией, муковисцидозом, рассеянным склерозом и др. — Прим. ред.). Сообщалось даже, что ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» уже закупает препараты по госпрограмме-22 за счет бюджета следующего года. Чтобы снизить финансовую нагрузку, в Госдуму внесен законопроект, в котором предлагается выделить из госпрограммы категорию детей до 18 лет и передать полномочия по их лекарственному обеспечению фонду «Круг добра». А у него своих подопечных много, их препараты несравненно дороже входящих в «14 ВЗН».

— «Фонд добра» наполняется средствами, полученными за счет увеличения на 2 % НДФЛ для зарабатывающих более 5 млн рублей в год — это около 60 млрд рублей в первый год существования. Программа «14 высокозатратных нозологий» — другая история, тоже работающая для обеспечения пациентов с орфанными и другими заболеваниями дорогостоящими препаратами. Это разные программы, но задача у них одна — обеспечение лекарствами.

К сожалению, бесплатными лекарствами в нашей стране обеспечиваются только льготные категории населения (это всего 9 млн человек), системы всеобщего лекарственного обеспечения у нас нет. В результате на лекарства в амбулаторных условиях мы тратим в 3 раза меньше в расчете на душу населения по сравнению со странами, близкими к РФ по уровню экономического развития.

Я уже давно выступаю за то, чтобы все граждане имели доступ к бесплатным лекарствам по рецепту врача.

— Хотя бы теоретически есть такая возможность?

— Я считаю, что она появится, когда мы введем прогрессивную шкалу подоходного налога. Люди, получающие большие зарплаты, должны отчислять и больший процент НДФЛ. Смотрите, на примере того же «Круга добра» — мы получили 60 млрд рублей за счет введения дополнительных 2 %. А если увеличить этот налог до 20 %, мы получим уже не 60, а 600 млрд рублей. Для людей, доход которых от 12 млн рублей в год, можно увеличить НДФЛ до 30 % и так далее. Во всех странах богатые люди платят налоги 30–40 %. Соответственно, в этих странах наполняемость бюджета выше и есть возможность тратить на здравоохранение, на образование больше.

В нашей стране самая высокая доля миллиардеров в расчете на единицу валового внутреннего продукта (в три раза больше, чем в Китае), они платят всего 15 % НДФЛ. В России самый большой флот частных яхт и инвестиций в зарубежную недвижимость в мире.

С 2008 по 2021 год только официально вывели около 900 млрд долларов за границу практически без оплаты налогов. В 2022 году вывод капитала за границу составил 40 млрд долларов. И мы не можем найти дополнительно несчастные 300 млрд рублей (4,5 млрд долларов) на снижение смертности в стране?

— Ваш прогноз на 2023 год? Нас будут лечить?

— Как я уже сказала, увеличится поток больных минимум на 15 % с учетом тех, кто откладывал обращение за медицинской помощью во время пандемии и нуждающихся в реабилитации после перенесенного ковида, вырастет потребность в бесплатной медицинской помощи из-за падения доходов тех, кто прежде мог ее оплачивать. И всё это — на фоне дефицита медицинских работников и высокой степени стресса и усталости у них. А они, напомню, ровно так же, как и военные, отвечают за безопасность страны, поэтому решение об увеличении государственного финансирования здравоохранения надо принимать срочно.

Беседовала Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»