Андрей Королев: «Не собираюсь работать по принципу «все подлецы, а мы молодцы»

Новый глава комитета по здравоохранению Смольного Андрей Королев в эксклюзивном интервью «Доктору Питеру» рассказал о своей предыдущей работе и планах по оптимизации системы здравоохранения в Петербурге.

Георгий Полтавченко познакомился с новым главой комитета по здравоохранению Смольного Андреем Королевым, когда он работал главным врачом клинических институтов Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина: в одной из клиник лечился отец тогда еще будущего губернатора Петербурга. Об этом «Доктору Питеру» стало известно еще до того, как Андрей Валерьевич согласился дать эксклюзивное интервью.

Впрочем, на личные вопросы он отвечал неохотно: «Я врач, а одна из особенностей этой профессии, которая формирует поведение, - слушать, что рассказывают пациенты, а не рассказывать о себе и тем более о публичных людях».

- Андрей Валерьевич, Вы руководили клиниками большого онкологического медицинского учреждения. Вы считаете себя специалистом в этой области? В реанимации? В менеджменте?

- По основной специальности я - анестезиолог-реаниматолог, поэтому знаю работу всех «узких» специалистов: реанимация и наркоз требуются при разных патологиях и надо уметь в критической ситуации действовать безошибочно на равных рядом с коллегами. В медицине у меня приоритетов нет, да и быть не может. Важно все, особенно здесь и сейчас.

- До приезда в Петербург были ли Вы знакомы с петербургской системой здравоохранения, с руководителями медучреждений?

- Друзей среди и профессионалов, и людей, не имеющих отношения к медицине, в Петербурге у меня достаточно. Я хорошо осведомлен о структуре городского здравоохранения, о проблемах городских, федеральных и ведомственных медицинских учреждений.

- Как Вы считаете, почему федеральные учреждения не торопятся сотрудничать с комитетом по здравоохранению в солидных масштабах?

- Федеральные учреждения ощущают себя немного поодаль городской медицины, хотя играют огромную роль в оказании помощи петербуржцам. Я считаю, что это искусственное разделение. Во многих регионах, где федеральные учреждения выключены из системы здравоохранения регионов, сегодня пытаются изменить ситуацию, надо признать, пока неудачно.

Сейчас мы встречаемся с руководителями федеральных клиник, обсуждаем возможности совместной работы, потому что город без них обойтись не может. Да и им трудно без нас. В полную силу мы сможем их привлечь с 2015 года, когда у них появится объективная экономическая заинтересованность - система ОМС полностью перейдет на одноканальное финансирование.

- В системе ОМС вряд ли когда-нибудь появятся реальные расценки на медицинские услуги. В результате денег на медицину как не хватало, так и не будет хватать…

- Меня это удивляет. Тарифы на медицинскую помощь в Петербурге выше, чем в большинстве регионов страны, в том числе в Москве.

Странно, например, что в Петербурге так остра проблема офтальмологии. Главная причина, безусловно, понятна - это демографическая особенность города. Но вся страна уже хорошо оснащена специализированным оборудованием и, как ни странно это звучит, насыщена специалистами: в других регионах, в том числе в Москве, офтальмологу сложно найти работу. Очередей на операции уже практически нигде нет, а в Петербурге они до сих пор огромные. У нас недавно принято решение о введении новых тарифов ОМС на лечение катаракты в размере почти 40 тысяч рублей. Надеемся, что это позволит решить часть проблем в оказании офтальмологической помощи жителям города.

- Намерены ли Вы ломать существующую сегодня систему здравоохранения в Петербурге?

- Ломать – не строить. Может, правильнее говорить – оптимизировать. В Петербурге парадоксальная ситуация – медицинские традиции мирового уровня, кадры высочайшей квалификации, уникальные достижения сочетаются с большим числом медицинских ошибок, низким уровнем организации медицинской помощи, что приводит к нежелательным, а порой и катастрофическим последствиям для петербуржцев. Огромный разрыв существует между «большой медициной» и рядовой - той, в которой заключается ежедневная работа системы здравоохранения. Надо искать, на каком уровне произошел сбой.

- Думаете, он произошел на одном уровне?

- Нет, конечно, поэтому изучать и анализировать надо все, чтобы понять, почему мы не можем оказывать качественную помощь. Потрясающие научные достижения, разработка новых методик – это хорошо. Но для человека важна обычная рутинная работа с человеческим отношением к пациенту – участливым и профессиональным. И то, что оно сегодня вызывает особую признательность у пациентов, можно лишь сожалеть. Потому что профессия врача все эти качества подразумевает.

- Начнете с амбулаторно-поликлинической помощи?

- Все надо делать одновременно. Но поликлиника - один из столпов медицины и основа ее организации. Еще с советских времен сложилось снисходительное отношение к врачам поликлиник. А это в принципе неправильно. За очень ограниченный промежуток времени принять пациента, разобраться в том, что его беспокоит и выработать тактику обследования и лечения может только специалист высокой квалификации. А врачи поликлиник работают в сумасшедшем режиме, и даже самый квалифицированный специалист может совершить в таких условиях ошибку. И дело даже не в зарплате, хотя и в ней тоже. Мне, прежде всего, не нравится морально-психологический климат в поликлиниках и отношение к ним как со стороны пациентов, так и со стороны медицинского сообщества. Это главная причина, по которой в амбулаторно-поликлиническое звено не идут работать молодые специалисты. Мы должны сделать все, чтобы работа в поликлинике стала престижной, чтобы к ней с уважением относились и коллеги по цеху, и пациенты.

- Но «сумасшедший режим» – это следствие нормативов, по которым, чтобы получить зарплату, врач за день должен принять 40 пациентов. Парадокс – закупили оборудование для офтальмологических кабинетов. Норма приема 12 минут, а чтобы провести полное обследование на нем, требуется 35 минут.

- Это же среднее время – кого-то могут принять за 5 минут, кого-то за 35. Врач должен потратить на пациента столько времени, сколько ему нужно. Хотя вопрос о норме, конечно, сложный. Любой квалифицированный врач вам скажет, что ни 12, ни 20 минут на прием недостаточно. Но, к сожалению, существуют определенные экономические показатели, в соответствии с которыми мы обязаны предъявлять такие требования к врачам. Действительно, в этих нормативных рамках бывает сложно сориентироваться и принять правильное решение. Поэтому со сложным пациентом надо работать долго.

- Если они будут по часу работать с пациентом, то и зарплату не получат. Из-за невыполнимых норм с получением надбавки – проблемы, а решение об их выплате отдали на откуп главным врачам. Более того, накануне и после Нового года в поликлиниках даже были задержки зарплат.

- Действительно нагрузка выросла, но и зарплата выросла, если в каких-то учреждениях это не так, будем разбираться. Думаю, что задержки были связаны с новыми условиями работы Терфонда ОМС, начало нового года стало для них переходным периодом.

Мы не можем на уровне региона изменить нормы, установленные Минздравсоцразвития, с одной стороны, с другой – нам важно, чтобы качество медицинской помощи не только не пострадало, но и улучшилось.

- Вы знаете, как этого достичь?

- Надо снижать нагрузку. Думаю, что много жалоб на работу амбулаторной службы, во-первых, из-за возрастной особенности Петербурга – растет не только численность населения, растет число пожилых людей, на поликлиники Петербурга ложится огромная нагрузка по их обслуживанию. 15 минут приема для пожилого человека недостаточно. А врач должен и выслушать, и лечение назначить… Потратив много времени на одного пациента, он вынужден сокращать время приема другого. Я считаю, что надо снимать постепенно с докторов социальную нагрузку, во многих случаях посещение поликлиники пожилому человеку может заменить посещение комфортной социальной службы.

Во-вторых, надо как-то исправлять положение, созданное неравномерным распределением амбулаторно-поликлинических учреждений в городе: в некоторых районах, по населенности не уступающих областному центру, - всего одна поликлиника.

Поскольку пятен под строительство новых поликлиник в новостройках нет, мы рассматриваем вариант частно-государственного партнерства. Готовится проект, по которому мы хотим предложить частным медицинским компаниям организовать кабинеты семейной медицины с минимальным набором техники для обследования, в которых 5-6 врачей, владеющих несколькими специальностями, будут вести первичный прием. Они будут выполнять городской заказ – пациентам с полисом ОМС оплачивать их услуги не придется.

- Вы сказали, что приоритетов в медицинских отраслях у Вас нет. Но Ваше знание онкологии позволяло надеяться, что ей Вы уделите больше внимания: у нас число страдающих онкопатологиями скоро достигнет 120 тыс.

- Онкологии уделять повышенное внимание буду. Проблемы, которые она испытывает, надо было решать даже не вчера. Сейчас придется принимать какие-то командирские решения буквально с наскока - в плановом порядке уже не получится.

- Какими будут эти командирские решения?

- Для женщин Петербурга рак молочной железы стоит на первом месте, много говорится о раннем выявлении опухолей, но мало что делалось. Пресловутые маммографы закуплены в 45 поликлиник, но грамотно прокомментировать полученные снимки могут только в единицах из них. Установлено программное обеспечение, чтобы данные могли поступать к специалистам Городского онкологического диспансера, но многие поликлиники к этой сети до сих пор не подключены. Я готов к концу года отчитаться за доведение программы раннего выявления рака молочной железы до конца. Решить другие проблемы так же быстро не удастся, будем заниматься ими параллельно.

- У нас до сих пор так и не запущен онкологический центр в Песочном. До конца года он начнет работать в полную силу?

- Не собираюсь рассуждать по принципу «все подлецы, а мы молодцы», потому что к концу года за тот же центр в Песочном будут спрашивать уже с меня, и знаю, что буду выглядеть бледно. Потому что возможностей для запуска его на полную мощность в ближайшее время я не вижу. Пока в центре проводится лучевая и химиотерапия, ведется амбулаторный прием. Он очень нужен городу, но проблемы, образовавшиеся с его созданием, надо было решать еще когда начинали строительство.

- Организация льготного лекарственного обеспечения с каждым годом ухудшается. В прошлом году ситуация по большинству льготных лекарств была выправлена только к марту, в этом — до сих пор нет целого ряда льготных препаратов, в том числе жизненно важных.

- В этой части нашу работу можно оценить между «плохо» и «очень плохо».

Бюджет на обеспечение льготными препаратами в этом году - 1300 млн рублей (федеральные деньги) плюс около 700 тыс. (региональные). С учетом межбюджетных трансфертов финансовый норматив на одного льготника составляет 917,7 рубля. Это средняя сумма. При этом только на орфанные препараты (для лечения редких заболеваний, которыми страдают около 1 тыс. петербуржцев) расходуется почти 30 % годового лекарственного бюджета города. Понятно, что 100-процентного обеспечения лекарствами не было и не будет.

Но жизненно важными лекарствами мы и сейчас стараемся обеспечить петербуржцев, хотя работаем в новых условиях. Раньше на рынке была одна фармкомпания, сейчас в торгах принимают участие несколько. Это хорошо с точки зрения экономии средств - мы создадим запасы жизненно важных лекарств на начало следующего года, чтобы избежать ежегодных проблем. Но в плановой - ежедневной - работе новые конкурсные условия создали механизмы для затягивания тендеров со стороны заинтересованных компаний. Кроме того, компании, выигравшие конкурс и никогда прежде не работавшие с госструктурой, могут задерживать поставки, что уже случается.

В связи со сложившейся ситуацией мне пришлось принять ряд непопулярных кадровых решений в фармуправлении. Когда эта система наладится, положение стабилизируется, хотя бы относительно.

Что касается выбора препаратов, то решение об их закупке принимается на заседании комиссии по лекарственному обеспечению: заявки составляют райздравотделы, их корректируют главные специалисты. Препаратов сотни и с ними все непросто, потому что есть ангажированность со стороны компаний-поставщиков: заменяем какой-то препарат на его аналог, и начинаются проблемы – компании не хотят упускать клиента, который производит оптовые закупки на миллионы рублей.

Кроме того, существующее информационное обеспечение неудобное и малоинформативное, надо его менять. Обидно, когда предпринимаются непростые усилия и препараты закупаются в больших объемах, а об их распределении в сети аптек неизвестно даже врачам, не говоря уже о пациентах.

- Намерены ли Вы поощрять возможности для оказания платных медицинских услуг в государственных клиниках города?

- При нынешней загрузке амбулаторно-поликлинического звена и стационаров я не вижу возможностей для оказания платных медицинских услуг. И сказал об этом на совещании с главными врачами: недопустимо, чтобы по ОМС пациенты могли сделать какие-то процедуры через 2-3 недели, а за плату – хоть сию минуту. Это нарушение этических и правовых норм. Возможно, в каких-то отдельно взятых учреждениях какая-то эксклюзивная услуга может быть платной. Но о широком внедрении платных услуг речь не может идти до тех пор, пока мы не наладим работу в системе ОМС.

- Кадровые изменения в комитете начались с фармуправления и отдела госзакупок. Они продолжатся? А в подведомственных учреждениях – больницах и поликлиниках?

- Продолжатся, скоро увидите. По поводу менеджмента в учреждениях, то хочется все-таки открыть дорогу молодым: возраст 40 процентов главных врачей клиник Петербурга превышает 65 лет. Есть много молодых людей с перспективными идеями, желанием работать в условиях, которые диктует время. Конечно, возрастной предел никто устанавливать не будет: есть руководители, которые и в 70 лет дадут фору молодым. Но такого перекоса в целом быть не должно.

Ирина Багликова,

"Доктор Питер"