«Стоим в позе садовода». Почему дачники остались в этом сезоне без медицинской помощи

Из 55 амбулаторий в садоводствах для приема пациентов открыты восемь. Еще 12 — «на подходе». Петербургские дачники жалуются: в фельдшерско-акушерских пунктах Ленинградской области медицинская помощь им оказывается по остаточному принципу, а своих в этом году нет. «Фонтанка» выясняла, почему на медпунктах, в том числе построенных по инициативе губернатора Александра Беглова, в середине дачного сезона висят замки.

Председатели садоводств, принявшие предложение управления по развитию садоводства и огородничества (УРСО) построить у себя медпункты, сильно пожалели об этом. И не только те, кому за счет садоводства пришлось прокладывать все коммуникации к новым постройкам (некоторым удовольствие стоило полмиллиона рублей, но позже эти работы уже входили в стоимость строительства).

«До 2021 года у нас не было ни одного ФАПа, в 2020-м правительство Ленинградской области построило свой ФАП в поселке Чаща, — рассказала «Фонтанке» Елена Острова из садоводства «Чаща-2». — Но владельцев 12 тысяч садоводческих участков массива в нем не ждут, говорят: «Вы у нас не учтены». Потом город построил нам две амбулатории — одну в СНТ «Березка», мы так и не поняли, как она работала, сейчас стоит закрытой. Другую — в СНТ ЛОМО, там наконец недавно появился врач. Построить-то построили, а теперь там, где председатель головой думает, отказываются открывать медпункт. Его содержание возложили на садоводов — ремонт, мусор и всё-всё-всё должны сами оплачивать. Пришла новая коммерческая структура «Петербургские аптеки» со своими правилами, а выполнить их очень сложно, отношения с ней у многих не складываются, потому что она не просто зашла со своим врачом (в этом случае, думаю, такого сопротивления не было бы ни у правлений, ни у садоводов). Она вычленяет кусок амбулатории под чистую продажу лекарств. Раз это извлечение прибыли, почему мы должны оплачивать всё и вся?» Представитель «Чащи-2» рассказывает, что в общении с садоводами из других регионов слышит завистливые нотки: «Говорят: у вас хорошо, вам ФАПы построили. А мы отвечаем: что хорошего, они не работают уже».

В начале 2000-х годов стало понятно, что здравоохранение Ленинградской области с началом дачного сезона захлебывается от наплыва петербургских дачников. Местное правительство области обратилось к правительству города: надо как-то помогать лечить ваших пациентов. Тогда придумали к крупным дачным массивам направлять бригады скорой помощи. Их «командировали» в самые крупные — превратившиеся в летние жилые массивы, где с мая по сентябрь живут сотни тысяч петербуржцев. Получалось, 8–10 скорых круглосуточно стоят у шлагбаума на въезде в садоводство. Идея была дорогой и неэффективной. Организатор первой амбулатории — АНО «Медицинский садоводческий центр» (МСЦ) Сергей Кузнецов вспоминает, как в 2004 году в Мшинскую, в которой тогда насчитывалось 150 тысяч садоводческих хозяйств, приехала Валентина Матвиенко: «Дачники попросили организовать медицинский центр. Потому что скорая помощь требуется нечасто, а у пенсионеров на грядках то спина болит, то давление растет. Нужна какая-то мини-поликлиника с «участковым» врачом». Как это организовать? На тот момент в ОМС могли работать только государственные клиники. В конце концов решили, что создадим автономную некоммерческую организацию — «Медицинский садоводческий центр» и она будет финансироваться из средств Терфонда ОМС Петербурга. В 2005 году торжественно открыли его в присутствии Валентины Ивановны, но на самом деле заработали позже, когда получили лицензию».

В этом АНО работает легендарный доктор Виталий Ли, который и травматолог, и терапевт, и вообще любимый врач у всего массива. То он реанимирует девочку, упавшую в канаву с водой, то накладывает шину на сломанную руку, то стружку от «болгарки» из глаза вытаскивает. «Прием — от 25 до 40 человек в день в дачный сезон. Работаю без выходных», — говорит доктор. По его словам, летом это нормальный режим, но и зимой многие живут в садоводстве, хотя в холодное время года хотя бы в субботу и воскресенье можно в Мшинскую не приезжать.

Один медцентр в Мшинской решал проблемы одного садоводческого массива. Поэтому как только появилась законная возможность работать в системе ОМС частникам, правительство города привлекло компанию «Евромед» (позже — «Полис») к организации медицинской помощи дачникам. К 2021 году в садоводствах работала 41 амбулатория. Изначально СНТ, заинтересованные в медпункте, строили себе помещения сами: у кого-то это был вагончик, у кого-то — добротное здание, которое можно было даже лицензировать.

Это был первый опыт создания сезонных амбулаторий не только в городе и области, но во всей стране. Как найти врачей (терапевтов, врачей общей практики, фельдшеров) для работы на 5 месяцев в году, да еще и с условием проживания на месте? Для государственных учреждений задача неподъемная, для частной компании — решаемая. По действующим на тот период тарифам она выставляла счета за оказанную помощь «на выезде», Терфонд ОМС Петербурга их оплачивал.

Этот проект в правительстве Петербурга нарекли государственно-частным партнерством (ГЧП) и сильно гордились им, докладывали об успехах на всех уровнях — от Кремля до Минздрава. Александр Беглов, еще будучи и. о. губернатора, проникся важностью этого дела и принял решение выделить 2 млрд рублей из городского бюджета на помощь дачникам, в том числе — на строительство типовых амбулаторий с благоустроенной комнатой для проживания врача/фельдшера и кабинетом для приема пациентов.

К 2023 году в садоводствах общее число зданий, которые можно лицензировать для оказания медицинской помощи, достигло пятидесяти. Но не все они принимали пациентов, а те, что открылись, работали с напряжением: появились проблемы с финансированием из Терфонда ОМС. В садоводствах рассказывают, что где-то принимал один врач на два садоводства, где-то доктор отрабатывал месяц и уезжал. Правления садоводств сами себе искали врачей среди отдыхающих у себя пенсионеров. Сергей Кузнецов рассказал, что в УРСО ему предложили открыть еще один центр. Точнее, предложили шесть, а он решился на один — в Строганове, стабильно заработавший в этом сезоне.

«Фонтанка» поговорила с председателем садоводства «Актер» Николаем Николаевым, здесь давно уже успешно организована медицинская помощь: «Мы заключили договор с «Петербургскими аптеками», медпункт лицензирован, работает с середины мая на шесть наших садоводств, это две тысячи участков, плюс из «Корунда» половина садоводства к нам ходит, еще человек 500. Аптечный пункт не открыли пока — лицензии нет».

Основным оператором по организации помощи петербуржцам в садоводствах в 2024 году стало АО «Петербургские аптеки», известное обеспечением петербуржцев льготными лекарствами. Оно принадлежит городу, совет директоров возглавляет заместитель председателя комздрава Андрей Сарана. В амбулаториях компания собирается открыть и аптечные пункты. Частников, создавших, по сути, проект, выдавил переход финансирования амбулаторной бесплатной помощи в системе ОМС на подушевое финансирование. Теперь амбулаторная медицинская организация получает средства из фонда ОМС не за каждого пациента, которому оказана помощь, а за прикрепленное к ней население. Если его нет, то и денег нет. Петербуржцы прикреплены к своим поликлиникам в городе, а на дачах живут временно и официально регистрироваться в области или прикрепляться к областной поликлинике им не с руки. Даже если бы это и случилось, например, в мае, то все они до конца года оставались бы при областном медучреждении, потому что по закону об ОМС только один раз в год можно менять свое прикрепление.

Новые правила были введены в 2022 году, в прошлом город еще как-то пытался работать по старым. Но в законную, подушевую систему финансирования это не вписывается. Варианты вроде привлечения государственных клиник Ленинградской области, при котором дачные медпункты войдут в их подчинение, либо финансирования амбулаторий из бюджета Петербурга не одобрялись.

Решили источник финансирования оставить прежним — система ОМС. СНТ готовит документы к лицензированию своих медпунктов в Ленинградской области — по месту нахождения. «Петаптеки» заключают с ним договор и нанимают врачей. Врачи оказывают медпомощь, которая оплачивается из Терфонда Ленинградской области. Терфонд выставляет счета коллегам из Петербурга. Терфонд города перечисляет деньги за лечение своих застрахованных.

Всё застопорилось на первом пункте: УРСО безвозмездно передало в собственность СНТ построенные за миллионы бюджетных денег здания, независимо от того, есть ли у СНТ протокол общего собрания с одобрением медпункта. А строить или не строить здание для него решало не всегда собрание — высший орган, принимающий решения в СНТ. Были такие, где решения принимались правлением, ассоциацией садоводств массива или еще хуже — единолично председателем. В части СНТ земли садоводств не были оформлены в собственность, а у здания, построенного под амбулаторию, нет адреса.

Комитет по здравоохранению за всеми комментариями по поводу проблем с медицинской помощью петербургским дачникам направил «Фонтанку» в УРСО. Его руководитель Андрей Лях рассказал: «Мы строим здания за счет городского бюджета с 2014 года и передаем их в собственность садоводству как юридическому лицу. Сейчас у нас 42 типовые амбулатории, еще 13 построены самими садоводами. Уже принимают пациентов в садоводствах «Заря», «Фабрика им. Володарского», «Актер», «Поляна», «Сампо», ЛОМО, «Восход», «Строганово», «Мшинская». На подходе еще 16. Думаю, что в течение двух-трех недель максимум во всех садоводствах амбулатории заработают».

По его словам, проблема возникла из-за того, что Петербургский фонд ОМС потребовал, чтобы организация, оказывающая медпомощь, получила лицензию на оказание услуг в конкретных помещениях на территории Ленинградкой области. «Никто не обращал на это внимания раньше, амбулатории работали по принципу выезда врача на место. Чтобы получить лицензию, у медицинского учреждения должен быть так называемый «милицейский адрес», его нужно внести в Росреестр. Но у многих садоводств земли не были зарегистрированы, адресов тоже не было. Их оформление многие затягивали. Сейчас идет процесс лицензирования, не то чтобы тяжело, требуется время. Две медорганизации уже работают с лицензированными амбулаториями — АНО «Медицинский садоводческий центр» и «Петербургские аптеки». Они помогают нанимать врачей общей практики и открывают аптечные пункты по заявкам каждого садоводства. Кому-то не нужны аптечные пункты, кто-то говорит: йод, бинт, зеленку мы хотим приобретать прямо здесь», — рассказал Лях.

Генеральный директор «Петербургских аптек» Анжела Позенко рассказала «Фонтанке», что сейчас их врачи принимают в 6 медпунктах. Через какое-то время откроются еще 12 (тут цифры расходятся, Андрей Лях сообщил, что «на подходе» к открытию 16).Что касается открытия аптечных пунктов в амбулаториях, то Позенко объяснила: «Мы, честно говоря, не особо и стремимся их открывать. Некоторые СНТ, действительно, с запросом о лекарственном обеспечении обратились. Если мы понимаем, что с финансовой точки зрения это возможно (требуются ведь вложения), принимаем решение». Причем, по ее словам, бесплатная выдача льготных препаратов тоже обсуждалась в комитете по здравоохранению и в Терфонде ОМС, но это потребует серьезных процедур согласования и «волеизъявления всех держателей этой услуги».

Задержку с оформлением договоров с СНТ Анжела Позенко объясняет нерасторопностью их руководителей: «Тем, кто в прошлом году на нас вышли сами, мы предоставили информацию, что нужны документы, подтверждающие право собственности. Получившие предоставляют их, мы заключаем договор и получаем право пользоваться зданием. Как только это сделают другие, мы с удовольствием отлицензируем площадку и будем оказывать помощь. У нас четкие инструкции от Территориального фонда обязательного медицинского страхования и комитета по здравоохранению».

С договорами есть проблемы. Например, с садоводством «Березка» уже несколько месяцев «Петербургские аптеки» не подписывают договор, Игорь Мошков, председатель СНТ, объясняет это разногласиями с медицинской компанией, в том числе по поводу требования аренды помещения сроком на 36 месяцев. И с организационными проблемами в части оплаты содержания амбулатории. «На обустройство территории для нашего ФАПа, подключение к коммуникациям с каждого садовода нашего массива требовался взнос порядка 100 рублей, а на содержание ФАПа — 14 рублей в год. Но чтобы полученные взносы направить на эти цели, нужно, чтобы в каждом из 17 садоводств с этим согласились все члены товарищества под протокол и заключили договор с «Березкой». Ничего не получилось». Мошков сетует — амбулатория стоит готовая к использованию с 2021 года, но за все эти годы работала не больше 50 дней.

В массиве «Келколово-2», СНТ «Октябрьское» амбулатория построена еще в 2018 году. Владелец садоводческого участка Галина Александровна рассказывает, что стоимость строительства составила около 4 млн рублей. Но медпункт не работает, председатель объяснил, что договор не подписан. То же — в СНТ «Электроаппарат» массива «Бабино». Зинаида Николаевна пишет: «Медпункт не работает, потому что не смогли заключить договор. Ворота на замке, и на какой период времени — неизвестно».

На вопрос, почему приведение в соответствие с нормами происходит, когда сезон в самом разгаре, «Фонтанка», по сути, не получила ответа от Андрея Ляха. По его словам, «там заморочек очень много»: «Не везде вода, например, подходит, в каждой скважине или водопроводе ее надо взять и сдать на анализ, а параметры могут не соответствовать. Поэтому надо фильтры ставить», — объясняет руководитель УРСО. И добавляет, что управление всем садоводствам помогает привести документы в порядок, чтобы они могли получить лицензию для своих помещений, хотя это вовсе не задача чиновников: «Это отношения между двумя хозяйствующими субъектами — садоводством и любой медицинской организацией. А в итоге мы сейчас оказались в позе садовода».

Когда «Евромед» только начинал работать в садоводствах, у него было 8 амбулаторий (без Мшинской). Спустя более 10 лет их снова 8. Ну и что, жили же садоводы как-то и без них? Андрей Лях и вовсе говорит, что таких условий ни в каком другом регионе нет: «Никто не обязан ничего делать по садоводствам. Это город оказывает добрую волю своим садоводам».

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»