ПоделитьсяЧто мы узнали о коронавирусе за год, кому, как, чем и почему стоит прививаться в 2021 году, «Фонтанке» рассказала эксперт, которая анализирует открытые данные доказательной медицины.
Коронавирус — как тест на способность самостоятельного анализа доказанных данных. 2020 год — как месяцы постоянной практики. Молекулярный биолог Ирина Якутенко, которая на старте карантинных ограничений весны 2020 года заявляла, что эта история надолго, рассказала «Фонтанке» о том, как ковид спонсирует тоталитаризм, имеет ли смысл прививаться, если уже переболел, почему тесты на антитела не заменят вакцину, а алкоголь — не помеха тем, кто ищет защиты от COVID-19.
Поделиться— Ирина, в марте 2020 года вы говорили, что карантин — это надолго, минимум на те же полгода. Всё так и случилось. Сделаете следующий прогноз по карантинным мерам, теперь на 2021 год?
— Прогнозы давать — дело всегда неблагодарное. Потому что на данный момент у нас нет всей информации. Может появиться какой-то новый штамм с неизвестными свойствами, затормозиться или, наоборот, ускориться вакцинация, да мало ли что. Слишком много неизвестных, которые могут повлиять на прогноз. Но если предположить, что всё будет более или менее благополучно, не появятся новые штаммы, которые «уйдут» из-под иммунного ответа, не будет глобальных проблем с прививками — их производством, логистикой, долгосрочными последствиями, — при таком оптимальном сценарии где-то летом 2021 года эпидемия будет взята под контроль. Потому что примерно к этому сроку начнут прививать не только тех, кто рискует больше всего умереть от ковида, но и тех, кто больше всего его распространяет, а это, прежде всего, молодые взрослые, подростки и дети.
— И до детей с вакциной доберутся?
— С детьми отдельный вопрос. Из компаний-лидеров по производству вакцин только Pfizer/BioNTech проводили клинические испытания на детях старше 12 лет. Остальные производители этого не делали, поэтому по правилам прививать детей такими вакцинами нельзя. Но дети — важные переносчики, которые заражаются и заражают других коронавирусом так же или почти так же, как взрослые.
— В любом случае начало 2021 года, зима — весна будут тяжелее, чем год назад? Масштабы пандемии как будто больше, чем год назад.
— Сложно сказать. Это зависит от реакции правительств. Одно дело, когда всё отпускают, другое — когда вводят жёсткие карантинные меры. В России мы видим, что де-факто всё отпустили. Меры соблюдаются часто только номинально, и они гораздо более мягкие, чем в Европе. В России огромное количество заболевших, поэтому естественное замедление темпов эпидемии в России может произойти и до начала массовой вакцинации. Потому что переболеют самые активные распространители: молодые взрослые, подростки, дети. Однако такой подход чреват огромным количеством смертей, главным образом в группах риска. В Европе, где процент переболевших существенно ниже из-за карантинных мер, которые более или менее соблюдались, скорее всего, и карантины будут длиться дольше. Просто потому, что там больше неиммунных граждан. Но зато и относительная смертность гораздо ниже.
— Главная причина здесь — подход к жизням людей? В Европе не могут разрешить людям переболеть в формате «выживет сильнейший»?
— Да. Это разница подходов. Там берегут стариков. Этими карантинными мерами защищают их жизни в основном. Хотя убеждение, что от коронавируса умирают только пожилые и люди с сопутствующими заболеваниями, не соответствует действительности: недавно в научном журнале JAMA вышла статья, авторы которой показали, что избыточная смертность среди взрослых 25–44 лет в США с марта по июль составила 12 тысяч человек. Напрямую с COVID-19 удалось связать 38% этой избыточной смертности, однако авторы полагают, что это существенная недооценка и существенная часть других необъясненных дополнительных смертей среди молодых также вызваны коронавирусом. То есть ковид для молодых — совсем не простуда, это довольно опасное заболевание.
— Соответственно, верить в принципиальные перемены с открытостью границ в 2021 году нам не приходится? Рано?
— Повторюсь, слишком много может случиться того, о чем мы сегодня не знаем, но что радикально повлияет на ситуацию. Но если, опять же, взять оптимальный сценарий, когда нет проблем с производством и внедрением вакцин, можно предположить, что какие-то государства могут открыть границы для людей, у которых высок уровень нейтрализующих антител — то есть тех, которые обеспечивают максимально эффективную защиту от заболевания. Я не знаю, хватит ли правительствам смелости — и производственных и лабораторных мощностей — вводить такие критерии, но в целом, учитывая, что будет расти количество привитых и переболевших, возможно, это имело бы смысл, так как, скорее всего, в первые месяцы после прививки или болезни большинство людей не представляют опасности с точки зрения распространения вируса.
— Означает ли это, что правительствам нужно развивать направление тестирования на антитела?
— Скрининговое тестирование на антитела необходимо проводить в любом случае, чтобы понимать ситуацию. Другое дело, что тесты на антитела не очень точны, у них высокий процент отклонений как в одну, так и в другую сторону. Поэтому для индивидуальной диагностики такие тесты не очень подходят, и, если вернуться к нашему гипотетическому будущему, где на границе проверяют результаты тестов, плюс к тесту на антитела нужно показывать сертификат о прививке либо положительный ПЦР-анализ, свидетельствующий о том, что человек действительно болел ковидом. Но, к сожалению, реакция западных стран на пандемию показала, что они могут не справиться с введением массового тестирования на антитела. Просто не успеют создать инфраструктуру, ввести ее в действие, обучить персонал, обеспечить бесперебойную работу и так далее.
— А в России тестирование на антитела, как способ анализа ситуации, более реален?
— В России ситуация с этим получше. Больше частных компаний, которые подсуетились и тоже проводят такие тесты. В России в принципе медицинские анализы проводятся намного свободнее, эта сфера куда менее зарегулирована — такой неожиданный плюс «дикого Запада». Потенциал массового тестирования на антитела в России больше, чем в Европе, где всё слишком забюрократизировано и решения принимаются медленно. А в ситуации пандемии реагировать надо быстро. Другое дело, что в России очень творчески подходят к соблюдению любых норм и та же покупка справок в пандемию никуда не делась ведь.
— Коронавирус — спонсор диктаторских тенденций и блицкригов?
— И да, и нет. Мы видим, что диктаторский Китай с этими вопросами хорошо справляется. А например, в Туркменистане или КНДР, очевидно, ситуация плохая, но информация скрывается. Так что диктатура диктатуре рознь. Мы видим, что с эпидемией справилась Юго-Восточная Азия и условно изолированные от мира страны с маленьким населением вроде Австралии, Новой Зеландии или Исландии, которые сначала задавили вирус жесткими мерами, а потом не допустили заносов извне. В Китае с его полуторамиллиардным населением ограничительные меры и невероятное по масштабам тестирование удается поддерживать благодаря тому, что это страна с развитой промышленностью и мощной экономикой.
— Мы можем сказать, что тестирование на антитела формально дешевле прививки от коронавируса?
— Такое сравнение в принципе некорректно. Тестирование на антитела не является решением проблемы — в отличие от иммунизации, которая предотвращает дальнейшее распространение вируса.
— Так тест на антитела и расскажет нам про иммунизацию, возможно, от бессимптомно перенесённого заболевания. Это исследование же могут делать и дети, которым нельзя прививаться.
— Тестом на антитела прививки не заменить. Более того, если вы уже перенесли ковид, это не значит, что вам не нужно делать прививку. Потому что у нас все больше данных, что иммунитет после перенесенного ковида может оказаться нестойким. Прививка может обеспечить более длительную защиту, так как при естественном заражении иммунный ответ развивается неидеально. Цель вируса — как можно эффективнее размножиться, и за миллионы лет совместной эволюции со своими хозяевами он выработал множество трюков, которые прячут его от иммунной системы, а то и вовсе вмешиваются в ход защитной реакции, портя ее. Минимум девять генов коронавируса заточены именно на это. В случае прививки ничего этого нет, организм получает чистый вирусный антиген, иммунный ответ на который формируется по всем правилам. Поэтому если вы переболели давно, тем более в лёгкой форме, прививаться стоит, и, например, американские центры по контролю и профилактике заболеваемости CDC прямо рекомендуют делать это, а американская же авторитетная клиника MayoClinic уточняет, что вакцину нужно вводить не сразу, а выдержав паузу в три месяца. Потому что сразу после болезни у вас в крови много антител, которые мгновенно обезвредят коронавирусный компонент вакцины, а это не то, что нам нужно. Что касается безопасности прививки после болезни, то тут можно пока сказать, что в клинических испытаниях концерна Pfizer/BioNTech были переболевшие добровольцы. На сегодня никаких проблем после прививки у них не выявлено.
— Вы всё время ссылаетесь на данные по «не нашей» вакцине. Насколько рассуждения о том, что разные вакцины работают по-разному, оправданны?
— Конечно, они работают по-разному. К сожалению, у «Спутника» провалились клинические испытания. Дело в том, что многие из тех, кому досталось плацебо, сдали анализ на антитела и, увидев, что их нет, пошли и привились. И в итоге разработчики решили всем давать не плацебо, а вакцину. Почему-то у Pfizer/BioNTech, Moderna или AstraZeneca не было массовой сдачи антител среди добровольцев. Хотя AstraZeneca тоже напортачили в испытаниях, но иначе, и думаю, что свои испытания они доведут до конца.
— На днях Минздрав разрешил прививать людей старше 60 лет вакциной от ковида «Спутник V». Сообщается, что экспертиза доказала безопасность и эффективность первой российской вакцины для людей старше 60 лет. Эти испытания тоже проходили без плацебо и, соответственно, провалены?
— Испытания вакцины «Спутник V» для людей старше 60 лет начались в октябре. Как они при этом были закончены к декабрю — загадка. Официальный протокол общих клинических испытаний «Спутника V» нигде не публиковался, возможно, там было задействовано достаточно пожилых, чтобы делать достоверные выводы об эффективности и безопасности вакцины для них. Но никаких данных представлено не было, хотя ожидалось, что они будут доступны в середине декабря.
— В США на днях выявлен случай острой аллергической реакции на вакцину от компании Moderna. Между тем директор Центра имени Гамалеи Александр Гинцбург говорит о гипоаллергенности российской вакцины «Спутник». Кому верить?
— Во-первых, вакцины от компании Moderna и Центра имени Гамалеи — совершенно разные препараты, поэтому делать выводы о свойствах одной на основании информации о другой нельзя. Во-вторых, острая анафилактическая или аллергическая реакция на вакцину — редкое, но хорошо известное явление. Именно потому, что у некоторых людей развивается подобная реакция, вас просят после прививки 15 минут —полчаса быть в поле зрения врачей — чтобы моментально купировать ее адреналином, шприц с которым всегда есть у врача под рукой. Пациенты, у которых развиваются такие реакции, — тот редкий пример людей, которым действительно нельзя прививаться. Именно их мы все защищаем коллективным иммунитетом.
— В целом говоря о вакцинировании: CDC рекомендует привиться своей, а не нашей вакциной, испытания которой, как вы сказали, завалены… Что в итоге делать простому человеку? На основании каких факторов принимать решение, вакцинироваться или нет, сейчас или потом?
— CDC не уточняет, о какой вакцине речь, очевидно, имеются в виду любые вакцины, получившие одобрение для использования на территории США. Но в целом в нынешней ситуации нет универсальных решений. Если вы находитесь в западной стране, где не очень высокий уровень заболевших, хорошо соблюдаются карантинные меры, вы можете подождать, пока на рынке появится хорошо проверенная вакцина, к клиническим испытаниям которой нет вопросов. Но в России другая ситуация: много заболевших, много где больницы заполнены. И если вы сами в группе риска или постоянно контактируете с людьми, а дома у вас пожилые родственники, в этом случае риск от вакцинации намного меньше, чем риск от болезни. Даже если для вас вирус не так страшен, если заразится ваша бабушка, она, с высокой долей вероятности, умрёт. Да, есть риск, что у российских вакцин могут возникнуть сложности с производством, но ужасной опасности они не несут. Другое дело, что эти вакцины могут быть недостаточно эффективны, но для того, чтобы оценить их долгосрочный эффект, нужно проводить полноценные испытания.
— Насколько быстро и радикально мутирует этот вирус? Что ждет нас в будущем в этом плане?
— Мутаций мы видим много — и это норма для вирусов. При этом SARS-CoV-2 изменяется медленнее, чем многие другие РНК-вирусы. И это очень хорошо: меньше рисков появления неприятных вещей.
— Как вы считаете, открытие школ во второй половине 2020 года — зло в случае распространения коронавируса?
— Дети тоже болеют. И хотя сами они болезнь переносят в лёгкой форме или бессимптомно, они могут заражать взрослых. Так что школы — это фактор риска. По США мы видим, что при соблюдении карантинных мер в школах, вузах относительно можно контролировать ситуацию, но все равно относительное количество заболевших в школах больше, чем в среднем по популяции. Так что закрывать школы или нет — вопрос приоритетов. В Германии долго держали школы открытыми, хотя уже были закрыты кинотеатры, музеи и рестораны. Потому что возможность детям учиться и общаться, а их родителям — нормально работать была вынесена в приоритет. Когда цифры заболевших еще выросли, в декабре школы все же закрыли.
— То есть после праздников школы лучше не открывать?
— Учитывая, как крепко мы увязли в вирусе, одними эпидемиологическими мерами нам уже не отделаться. В идеальном мире нужно было бы всё закрыть, подождать месяц, и эпидемия бы сошла на нет — собственно, примерно так и сделали в Китае. Но мы не Китай, так не можем. И поэтому сейчас вводить те или иные меры нужно с учётом массы факторов: от экономических и социальных до особенностей структуры семьи. В России, например, пенсионеры и школьники часто живут вместе, что дополнительно повышает риски открытых школ. Особенно учитывая, что ограничительные меры в школах соблюдаются, мягко скажем, не всегда. С другой стороны, когда школьники на дистанте — читай, на голове у родителей — работать нормально тоже невозможно. Так что тут все решения будут не слишком хороши, и радикально изменить ситуацию поможет вакцинация.
— Как вы оцениваете появившуюся в эти полгода схему лечения антикоагулянтами на начальных стадиях заболевания? Многие заболевшие назначают себе их сами, так и не дождавшись четких инструкций от врачей. Эта схема будет более активно использоваться в 2021 году?
— Не дождавшись инструкции от врачей — это важное уточнение. Потому что самолечение — это очень плохо. Да, люди занимаются самолечением часто именно потому, что нет поддержки со стороны специалистов. И в эту эпидемию, когда врачи или не ставят диагноз, или назначают против вирусного заболевания антибиотики и препараты с недоказанной эффективностью, масштабы самолечения, конечно, возросли. Разочаровавшись в официальной медицине, люди сами ищут информацию в Сети и сами себе назначают антикоагулянты. Да, экспертный консенсус сегодня заключается в том, что они оказывают положительный эффект, потому что основное осложнение коронавируса — тромбы. Но большинство стран и систем здравоохранения придерживаются мнения, что на ранних стадиях заболевания, когда у вас есть только простудные симптомы вроде температуры, кашля, ломоты, назначать антикоагулянты не надо, их прописывают, когда болезнь переходит в более тяжелую стадию. Но что касается деталей и времени назначения, то здесь у разных стран уже расходятся подходы, нет единого мнения. Но отсутствие единства у специалистов — не повод самому себе назначать что-то. Что можно сделать самому, так это искать врачей и специалистов, которые компетентны и придерживаются принципов доказательной медицины. Врач, который следит за публикациями, следит за апдейтами в медицинских рекомендациях, может быть полезен. Но как его найти? Это сложно, но это единственное, что можно посоветовать.
— На этом фоне отношение людей к прививкам не становится более радостным. Более половины россиян не хотят вакцину от коронавируса, сообщил в декабре ВЦИОМ. 32% точно не станут делать прививку, скорее не станут — 20%. Точно сделают 13%, скорее сделают — 25%. Это хорошие цифры?
— Эти цифры не новость. Если посмотреть на цифры антипрививочных настроений в разных странах, то Россия давно в лидерах.
— Это необразованность или недоверие?
— Всё сразу. Многие не понимают, как работает прививка. Многие люди верят, что во время вакцинации их специально заражают вирусом, другие верят, что вирус из прививки встраивается в геном. Есть старые мифы, что прививки вызывают рак, ВИЧ, аутизм. С другой стороны, есть и недоверие к властям, еще одна известная российская проблема. В эту эпидемию действия властей были очень импульсивными: в ее начале нам долго объясняли с экранов, что коронавирус не страшнее гриппа, ограничительных мер внутри страны не вводилось. Потом вдруг — бац — жёсткий карантин с запретом на выход из дома. Как это соотносится с прежними словами? Потом за несколько дней до известного голосования всё это точно так же вдруг отменяют. Вчера ещё дома гуляли по номерам: сегодня дом 13, 14-й только завтра, за нарушение порядка штраф. А завтра уже никаких запретов, все открыто, живем как до пандемии. Конечно, при такой непоследовательной политике недоверие к властям велико. Невозможно успевать колебаться вместе с линией партии постоянно. И это способствует росту антипрививочных настроений, потому что вакцинация неизбежно продвигается именно от власти. Однако ещё существует кризис экспертизы. А в России он накладывается ещё и на политический фактор. Но в целом недодиагностика — общемировая тенденция. У заболевших и контактных не берут анализы — по разным причинам, например потому, что элементарно переполнены лаборатории. В Германии де-факто провалилось отслеживание контактов: Институт Роберта Коха (аналог Росздравнадзора, но с существенно более широкими исследовательскими функциями) в октябре сообщил, что они не знают, откуда берутся 75% случаев заражения.
— Будет ли программа реабилитации переболевших, она нужна?
— Она необходима. Потому что людей, у которых последствия ковида не проходят месяцами, много, и немалая их часть де-факто не может нормально работать. И пока у нас нет понимания, что с ними не так. Возможно, это аутоиммунная реакция. Нужны исследования. Хотя начинать следует хотя бы с признания, что эти люди есть. Есть движение врачей, например в США, которые сами переболели, и выступают за включение таких пациентов в программы реабилитации и в страховки.
— Было много шуток про алкоголь и вакцинирование. Как в мире смотрят на проблематику сочетания спиртного с COVID-19? Некоторые наркологи даже советы дают: не отпивать из бокала чаще, чем раз в полчаса.
— Никаких данных о том, что алкоголь может помешать формированию иммунитета от коронавирусной вакцины или вызвать тяжелые побочные эффекты, не существует. Теоретически у векторных вакцин возможна гепатотоксичность, так как аденовирусы любят размножаться в печени. Но, во-первых, существуют способы преодолеть это, а во-вторых, мы не видели данных о гепатотоксичности вакцин от коронавируса — возможно, пока, но тем не менее. Более того, разные чиновники называли разные сроки отказа от алкоголя, так что вообще неясно, о чем мы говорим.
— 2021 год в борьбе с ковидом — переломный? Привычная жизнь станет заметнее, несмотря на замечания из РАН, что коллективный иммунитет к коронавирусу у россиян не появится за год?
— Всё очень зависит от страны. В Китае нормальная жизнь с конца марта. Вечеринки, путешествия, кафе, рестораны — все это давным-давно как в доковидные времена, разве что кое-где с масками. А вот Запад не справился. Если не возникнет каких-то непредвиденных проблем с вакцинами и самим вирусом, осторожно можно предположить, что осенью не будут снова всё закрывать. В России, возможно, ситуация будет внешне лучше — правда, цена этого «лучше» высока.
— А если люди поедут в Китай, там разве не может все начаться по новому кругу?
— В Китае все приезжающие обязательно 14 дней сидят в карантине в специально для этого отведенных гостиницах и у них несколько раз берут анализ на коронавирус. Так что завозные случаи выявляют до того, как они попадают в популяцию, и распространения вируса не происходит.
— Как вы считаете, когда иностранная вакцина может появиться на коммерческом рынке? Раз уж население не доверяет своей вакцине, то фармкомпании могут здорово заработать, продавая ту же американскую историю в РФ.
— Очевидно, что коммерческие клиники будут пытаться завозить импортные вакцины. Собственно, одна из клиник уже заявила, что намерена начать переговоры об участии в клинических испытаниях вакцин от Pfizer/BioNTech и Moderna в России. Правда, для начала подобные испытания должен санкционировать Минздрав. Кстати, скорее всего, коммерческие клиники будут пытаться получить не только вакцины от Pfizer/BioNTech, Moderna или AstraZeneca, но также и китайские вакцины, сразу несколько из которых находятся на финальной стадии клинических испытаний.
Николай Нелюбин, специально для «Фонтанки.ру»
