Грипп, ОРВИ или «омикрон»? Врачи рассказали, почему не запутались в вирусах

«Может, у меня грипп?» — хватается за соломинку пациент, которого скорая везет в ковидный стационар. «У меня просто насморк», — говорит себе другой и отправляется на работу. Но растет пока только заболеваемость ковидом.

Отличить «омикрон» от ОРВИ по первым симптомам почти невозможно. И если учесть, что сезонные респираторные вирусы «оживились» в Петербурге еще с осени, и тогда же пришел грипп, у врачей поликлиник настали самые трудные времена за всю пандемию. С насморком и температурой 37,1 кто-то в панике вызывает на дом врача, а кто-то разносит «омикрон», ни в чем себя не ограничивая, — ходит на работу и живет обычной жизнью. Увеличивает число потенциальных пациентов с ковидом.

Большинство диагнозов ОРВИ — это ковид

Из года в год именно в конце января в Петербурге регистрировался рост заболеваемости гриппом и ОРВИ. В прошлом году респираторных вирусов было мало, а гриппа не было совсем. В этом грипп начали обнаруживать как никогда рано — уже в октябре. Но и сейчас регистрируются лишь редкие случаи заражения, в основном это грипп А (H3N2), хотя традиционного подъема привычной в мирное время заболеваемости нет. Об этом «Фонтанке» рассказали в петербургском Роспотребнадзоре.

«Заболеваемость в конце второй недели нового года вышла на показатели, которые были в конце 2021 года. Если в предпраздничную неделю и первую неделю каникул заболеваемость была небольшая — было зарегистрировано чуть больше 18 тысяч, то уже за следующую — более 60 тысяч обратившихся к врачам с симптомами ОРВИ, эпидпорог превышен на 47,7 %. В основном это взрослые, заболеваемость у детей до 6 лет ниже эпидпорога на 30 %, а у детей школьного возраста — выше на 24 %, но это небольшой подъем. Такое число зарегистрированных случаев ОРВИ связано с тем, что этот диагноз ставится при всех первичных обращениях к врачам — с коронавирусом, с гриппом и другими ОРВИ. Позже диагноз уточняется по результатам лабораторных исследований. Понятно, что на все ОРВИ никого не обследуют, но при подозрении на грипп и коронавирус лабораторное исследование проводится, — рассказала Ирина Чхинджерия, начальник отдела эпиднадзора управления Роспотребнадзора по Петербургу. — Рост ОРВИ продолжается, потому что растет число инфицированных коронавирусом — у них болезнь протекает в 95 % случаев как острая респираторно-вирусная инфекция».

Как в ковидной больнице выявляют грипп

Как сообщила Ирина Чхинджерия, грипп выявляется редко, за вторую неделю января зарегистрировано всего 23 случая. Это грипп А (H3N2). Исследования при подозрении на грипп чаще всего проводятся в стационарах, куда направляются пациенты: в Городской инфекционной больнице им. Боткина и Детской городской больнице № 5 им. Филатова. Учитывая, что гриппа мало и он протекает не всегда тяжело («свиного» сейчас нет), коек хватает.

«С гриппом поступают единицы, за неделю 3–4 человека, — рассказали «Фонтанке» в Боткинской больнице. — Возможно, потому, что протекает он спокойно и нет необходимости в госпитализации. Обычно скорая доставляет в стационар на Пискаревский проспект с предварительным диагнозом «ковид», проводим исследование, а это не ковид, а грипп. У нас боксовая система, госпитализируем таких пациентов отдельно».

В конце 2021 года при росте заболеваемости, вызванной «омикроном», в госпиталях Израиля пациентов с гриппом было в 13 раз больше, чем пациентов с ковидом. Наши врачи не исключают такого развития событий и у нас, но сильно в нем сомневаются.

Больница святого Георгия имеет опыт работы в качестве инфекционного стационара во время эпидемий гриппа — врачи лечили и его тяжелые формы, которые ничуть не легче тяжелого ковида. «Не могу сказать, что пациенты, которые к нам поступают сейчас с диагнозом «ковид + грипп», тяжелее, чем те, у кого выявлен только коронавирус. Да, грипп немного поднимает голову, но с тем числом пациентов, что мы видели этой зимой, можно сказать, что проблем с ним нет», — рассказал «Фонтанке» Игорь Иванов, начмед Городской больницы святого Георгия.

Почему-то нас больше пугает ковид, чем грипп, хотя осложнения у него бывают и тяжелее ковидных. И человеку страшно, когда скорая везет его в ковидный стационар с высокой температурой: «Вдруг это грипп, а меня сюда госпитализируют?»

Анализ на грипп в ковидных больницах не делается, только на коронавирус. Но всех направляют на компьютерную томографию, это основной метод дифференциальной диагностики. У пациента с гриппом либо совсем нет поражения легких, либо есть, но это не «матовое стекло», характерное для ковида. Пневмония при тяжелом гриппе другая, это острый респираторный дистресс-синдром. «У нас не было ни одного пациента, у которого был бы грипп без ковида и он нуждался бы в госпитализации. Отправляем таких домой, на амбулаторное лечение. Если появится тяжелый, с температурой 40, мы перевезем его в больницу им. Боткина», — объясняет Игорь Иванов.

Дифдиагноз на дому

Дифференциальная диагностика в эту волну эпидемии ложится прежде всего на амбулаторное звено. Когда началось распространение ОРВИ, петербуржцы жаловались, что в поликлиниках не у всех берут мазки на коронавирус. Потому что врач считает — нет необходимости, он по симптомам и анамнезу (контактировал ли с инфицированным, выезжал ли за границу) определяет, стоит ли подозревать коронавирус. Но сейчас, когда известно, что у зараженных «омикроном» симптомы практически не отличаются от классических ОРВИ, вроде рино- или аденовирусов, им придется брать мазки у всех?

Как на амбулаторном этапе отличить грипп от ковида, вызванного штаммом «омикрон», или ОРВИ от ковида? «Фонтанка» задала этот вопрос Марине Дессау, заведующей отделением инфекционных и паразитарных заболеваний Городской поликлиники № 122. Она говорит, что сначала врач спрашивает, вакцинирован ли пациент от коронавируса или от гриппа. В этом году от гриппа привилось меньше народу, чем в прошлом, он в городе есть, поэтому нельзя о нем забывать.

При ковиде — тромбы, при гриппе — кровотечения

«Врач легко отличит грипп от ковида. У этих заболеваний принципиально разная клиническая картина. При гриппе более агрессивная температурная кривая — лихорадка начинается с первого дня болезни до 39–40 градусов, она трудно поддается «сбиванию» лекарствами. При ковиде такое тоже бывает, но обычно в первые дни температура субфебрильная — до 37,5. При ковиде температура то падает, то растет, а при гриппе она только растет, бывает, в течение пяти суток даже при приеме жаропонижающих. Грипп всегда «сухой» — насморка в первые дни болезни нет, человек яркий, красный, горячий, гиперемированный, но слизистые носа у него сухие. Ковид, как и другие ОРВИ, протекает чаще с выделениями из носа. Но нельзя забывать о том, что возможна микст-инфекция — грипп + ковид, грипп + риновирус, риновирус + ковид и т. д.»

Для лечения гриппа есть этиотропные лекарства (осельтамивир и занамивир), эффект от их приема виден уже на вторые сутки. Сейчас их используют и для дифференциальной диагностики — если через два дня приема этих антивирусных препаратов нет эффекта, значит, это не грипп. Вообще, лечение ковида и гриппа принципиально разное. Как говорит Марина Дессау, когда человек не знает, какой вирус его сразил, грипп или корона, назначать препараты самому себе категорически нельзя, надо ждать врача. Потому что если для ковида характерно такое осложнение, как тромбообразование, и рекомендуется прием кроворазжижающих препаратов, то среди осложнений гриппа — тромбоцитопения, то есть, наоборот, кровотечение. Это грозное осложнение, прием гепаринов может привести к плачевным результатам.

Несмотря на то, что «омикрон» очень быстро распространяется, есть надежда, что протекать ковид будет легче, чем прежде. Будет больше амбулаторных ковидных пациентов. Но и гриппа будет больше, считает Марина Дессау: «У гриппа всегда тяжелое течение для пациента. Хотя для врача есть деление на среднетяжелое, тяжелое и легкое течение. Легкое — с температурой 39–40 в течение 5 дней без осложнений. Но пациенту оно легким не покажется».

С насморком — на работу

Заражение «омикроном» или другими ОРВИ дифференцируется только по анамнезу и результатам ПЦР-тестирования.

«По большому счету, задача врача не выявить ковид, а правильно оценить клиническое состояние пациента, правильно назначить лечение, вовремя заподозрить осложнения, если они развиваются, и не допустить печальных исходов. Погибнуть можно не только от ковида. Сегодня эта инфекция протекает так, что при первичном посещении пациента врач может видеть одну клиническую картину, а через три дня — другую, — говорит инфекционист поликлиники. — Врач должен понять, с чем столкнулся, и если это ковид, но он легко протекает, доктор не будет уделять этому пациенту много внимания, есть другие, которым оно требуется больше. Но в любом случае он оставляет рекомендации — немедленно связаться с ним по телефону и сообщить об ухудшении самочувствия, расскажет, как это ухудшение самочувствия может проявляться. И в каком случае вызывать скорую».

Насколько вырастет число амбулаторных пациентов с ковидом из-за «омикрона», сегодня никто не может предсказать. Всегда были и есть люди, которые с симптомами ОРВИ не обращаются к врачу, если они нормально себя чувствуют и нет температуры. Часть из них всё-таки теперь идет в поликлинику, другая, как и прежде, — идет на работу, по магазинам и так далее. И в этом самая большая опасность для неудержимого распространения «омикрона» — у молодых он чаще всего протекает как легкая ОРВИ. Учитывая, что маски у нас носят плохо, распространяться он будет очень быстро.

«Да, обращаемость к врачу с ОРВИ выросла, но статистика по ним никогда не бывает полной, всё-таки заболеваемость и обращаемость к врачу — разные вещи, — говорит Марина Дессау. — А если человек с симптомами ОРВИ будет думать, что это сезонный респираторный вирус, а вовсе не коронавирус, непонятно, что из этого получится. Потому что, с одной стороны, человек перенес ковид, вызванный «омикроном», без проблем, с другой — сколько человек он заразил и сколько из них заболеют тяжело?»

Участковым врачам нужны водители-волонтеры. Или коньки

После новогодних каникул выявляемость коронавируса растет. Снова растет нагрузка на врачей, особенно амбулаторного звена. А у него из-за осеннего распространения ОРВИ параллельно с коронавирусом не было даже небольшой передышки между четвертой и пятой волнами. Администрация Петербурга мобилизует в помощь поликлиникам ординаторов и студентов медицинских вузов. Они пока не добрались до будущих коллег. А те участковые врачи, что сейчас ходят по вызовам, мечтают о возвращении волонтеров-водителей, которые помогали им во вторую волну эпидемии добираться до пациентов. Погодные условия и качество уборки города в эту зиму такие, что нужны коньки каждому врачу и медсестре, которая отправляется в квартиру на забор мазка. Если у человека нормальная температура и клиническая картина укладывается в диагноз ОРВИ, пациента могут пригласить на прием в поликлинику — для инфицированных должен быть открыт отдельный вход с боксовым помещением для приема. Оно должно быть изолировано так, чтобы разделить по результатам опроса пациентов на ковидных и нековидных (с ОРВИ или гриппом).

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»