«Фонд — это не мешок денег». Почему теперь не надо собирать всем миром деньги на лечение детей с тяжелыми редкими заболеваниями

«Круг добра» — первый в истории новой России государственный фонд, задача которого — сделать доступными самые дорогие лекарства для тяжелобольных детей.

Те самые лекарства, которые во всех регионах страны родители требовали с органов здравоохранения в судах. Во главе фонда — протоиерей Александр Ткаченко, священник, который вдруг стал чиновником.

В России его знают как создателя российской службы детской паллиативной помощи. Благодаря протоиерею Александру Ткаченко, первый детский хоспис появился в Петербурге, а потом с его участием они создавались во всей стране. Казалось бы, главное дело жизни сделано — тяжелобольные дети будут жить, почти как их здоровые сверстники, и уходить в достойных условиях. Но судьба подкинула протоиерею еще одно важное дело: Александр Ткаченко теперь занят тем, что ищет и покупает лекарства для детей, еще вчера занимавших койки в его хосписах.

— Александр Евгеньевич, у вас есть предположение, почему именно вас президент Владимир Путин поставил во главе фонда с многомиллиардным бюджетом?

— Я точно не просился на эту должность. В какой-то момент у меня спросили, не хочу ли я помочь реализовать идею президента о создании фонда для обеспечения лекарствами детей с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями. Я согласился, потому что живу по принципу «На службу не напрашивайся, но и от службы не отказывайся». Сказал: «Если нужно, могу помочь». Очевидно, был подготовлен некий шорт-лист, который был предоставлен президенту, и он выбрал меня, вероятно, имея в виду мой опыт работы в организации паллиативной помощи.

— Каким выдался первый год работы в «Круге добра»?

— Любое новое дело увеличивает интенсивность работы. Для священника это был хороший опыт — я много лет проповедую подвиг, важность служению, верности отечеству и своему призванию. Что это на самом деле, я узнал только сейчас, когда пришел работать в фонд. Это был год, в котором в жизни ничего, кроме служения, не было. Совсем ничего.

— Появилось ли у вас ощущение, что теперь вы спасете тех детей, которые еще недавно умирали в ваших хосписах?

— В уме — только поставленная задача и план работы. За время создания системы детской паллиативной помощи в стране у меня появился некий опыт решения трудных проблем в системе здравоохранения. Слава Богу, он пригодился при создании «Круга добра». Рефлексировать я буду потом. Сейчас задача — «делать, что должно».

— 60 миллиардов рублей — огромные деньги. Как выбираются пациенты и лекарства, на которые они должны расходоваться?

— В этом году за счет повышения ставки налогообложения на 2 % для доходов выше 5 млн рублей предполагалось, что накопится 60 млрд рублей, но думаем, что будет около 75 млрд. Все они направятся на покупку дорогостоящих лекарств детям. Хочу пояснить: фонд — это не мешок денег, которые распределяют какие-то люди. Это коллектив, состоящий из экспертов высочайшего уровня, которые принимают заявки регионов на лекарственное обеспечение детей с редкими заболеваниями. Оценивают показания и противопоказания, правильность назначений. Экспертный совет фонда принимает решение по закупке лекарства, а затем его рассматривает попечительский совет, состоящий из представителей общественных и благотворительных организаций. Бывало, попечительский не соглашался с мнением экспертного — откладывал его или отменял.

Когда принимается коллегиальное решение о закупке тех или иных препаратов, в казначейство направляется платежное поручение. То есть фонд как организация не получает деньги, эти миллиарды находятся на счете в казначействе. Приобретенный препарат передается в регион, в котором живет нуждающийся в лекарстве пациент. Экспертный совет мониторит качество лечения.

— Доживем ли мы до времен, когда наши тяжелобольные дети будут получать новые препараты, как только они появляются в Европе?

— Мир идет по пути создания таргетных препаратов для лечения орфанных заболеваний, для, по сути, персонифицированного лечения. Таких лекарств становится всё больше, но они чрезмерно дорогие. Поэтому важно, что у нас сформировался эффективный инструмент закупки этих препаратов. Уже сейчас, как только в мире появляется и регистрируется новое лекарство, наш экспертный совет рассматривает его буквально тут же и принимает решение о закупке. Например, недавно так произошло с лекарством от ахондроплазии — «Возоритид». Полгода назад оно появилось в Европе, экспертный совет уже включил его в перечень препаратов, мы его закупаем. Еще пример — препарат для лечения дистрофии сетчатки «Лукстурна». Как только его зарегистрировали в Европе, мы сразу провели переговоры с производителем, получили препарат и ребенку вернули зрение.

Есть препараты, которые спасают от гибели, без них человек умрет, а есть — которые уменьшают проявления болезни, полностью не излечивают, но увеличивают в разы продолжительность жизни и ее качество. Например, препарат «Трикафта» для пациентов с муковисцидозом. Мы закупаем его сейчас практически всем детям от 6 лет и старше, которым он показан, их 811.

Уже известно около 8 тысяч орфанных болезней. В списке Минздрава, опубликованном на сайте ведомства, — 271. Экспертный совет выбрал 44 детских заболевания — все, к которым есть патогенетическая терапия. Для их лечения закупаются 40 препаратов. Больше пока не существует в природе. Но каждый год появляются новые молекулы, на основе которых создаются лекарства. Если их эффективность будет доказана, мы будем их покупать.

— Самый дорогой препарат в мире — «Золгенсма» — для лечения спинальной мышечной атрофии (СМА) в России получают 14 детей. Но до сих пор можно услышать, что для ребенка фондами ведется сбор средств на приобретение этого препарата. У вас есть данные о результатах его применения? Грубо говоря, лекарство стоит своих миллионов?

— «Золгенсма» — один из трех существующих препаратов для лечения СМА. У каждого из них — свои правила назначения. Представление о «Золгенсме» как золотой пилюле сформировали производители, чтобы дорого его продавать. А он вовсе не самый эффективный в лечении СМА, его возможности ограничены. Чем старше ребенок, тем меньше его эффективность, в половине случаев она ниже 40 процентов. Насколько цена его будет соотноситься с эффективностью лечения, будет оценивать Министерство здравоохранения через экспертизу качества медицинской помощи. Или общество. Я пока не могу о нем судить. Но думаю, что он не лучше двух других препаратов. Фонд приобретает его, когда есть коллегиальное одобрение на его применение от трех федеральных медицинских центров, которые занимаются лечением СМА.

Есть много рисков, которые останавливают врачебный консилиум от назначения детям этого лекарства. Основной: когда «Золгенсма» оказалась неэффективной, использование других препаратов невозможно, так как безопасность сочетания этого лекарства с двумя другими препаратами от СМА не подтверждена. То есть те, кто настаивает на применении препарата для детей старше 6 месяцев, в случае неэффективности препарата (а ее вероятность 50 на 50) подвергают своих детей риску ухудшения состояния и даже гибели.

— По каким критериям выбирается лекарство, которое покупает фонд?

— Критерий один — доказанная эффективность препарата. Если медицинское сообщество имеет подтверждение того, что препарат действительно лечит, фонд его покупает. Если есть сомнения, фонд не принимает решение, пока не будет уверенности в его эффективности. Так мы блокируем попытки лоббирования лекарственных препаратов и проведения экспериментов над российскими детьми на деньги налогоплательщиков.

— Получается «заблокировать»?

— Пока да. Мы прогнозировали риски давления на фонд со стороны производителей и знаем, как это происходит. У них есть отдельный бюджет на лоббирование и продвижение своих лекарств. Он может направляться, например, на поддержку пациентских организаций, которые помогают этому продвижению, попыток воздействия на фонд с их стороны было много. Например, сотни под копирку написанных писем в адрес правительства РФ или администрации президента, организованные пикеты родителей около фонда. Были попытки давления на членов попечительского совета, например чтобы заставить фонд принять еще не проработанное решение или вынудить закупить препарат, производитель которого не представил необходимых данных по эффективности.

Благодаря прозрачной процедуре принятия решений, мы выдерживаем натиск фармбизнеса.

— В России дорогостоящие лекарства закупаются за счет региональных и федерального бюджетов. Не проще ли дополнительные деньги направлять на закупку этих препаратов туда, а не закупать через солидную структуру, содержание которой тоже стоит денег?

— Фонд создавался как структура, способная оперативно реагировать на запросы родителей. Она должна быть настолько мобильна, чтобы буквально при первом обращении можно было быстро обеспечивать ребенка лекарством. У системы здравоохранения нет такой гибкости и оперативности, государственные институты работают по 44-ФЗ, а это растягивает процесс закупки на месяцы.

Перед государственными структурами у «Круга добра» есть и другие преимущества. Мы можем сформировать запас лекарств и за счет этого оперативно начинать лечение, например вновь выявленного пациента со СМА или с любым другим заболеванием. Сейчас родители сами могут подавать заявление о необходимости лечения орфанным препаратом через «Госуслуги». Оно поступает одновременно и нам, и в региональные органы здравоохранения. Поэтому сбор документов проходит очень быстро. Руководителю органа управления здравоохранением остается только определить, в каком медучреждении будет лечиться ребенок, и подписать заявку. Как только экспертный совет одобряет ее, фонд либо приобретает лекарство, либо перераспределяет имеющиеся запасы препарата (есть пациенты, которым лекарство закуплено на год вперед), а позже их пополняет с расчетом на увеличившееся число нуждающихся.

Кроме того, в отличие от регионов, мы можем ввозить в страну незарегистрированные лекарства. Чтобы регион закупил незарегистрированное лекарство, родители должны обращаться в суд или собирать средства через благотворительные фонды, договариваться о лечении в государственной клинике. А «Круг добра» довольно оперативно закупает незарегистрированные лекарственные препараты, если есть врачебное решение и заявка от региона на поставку лекарства для ребенка.

И, наконец, благодаря тому, что фонд работает напрямую с производителями, мы можем снижать цену, что практически невозможно с конкурсными процедурами. Причем достигаем серьезного снижения. В среднем на 20–30 %, по некоторым препаратам — на 61 %, например так произошло с препаратом для лечения редкой болезни нарушения цикла обмена мочевины «Равикти».

То есть буквально за несколько дней мы можем доставить любой препарат, и это спасает детские жизни. Идея, заложенная в создание «Круга добра», реализовалась — фонд стал эффективным дополнением системе здравоохранения.

Что касается содержания фонда, то оно не стоит больших денег, административные затраты — меньше, чем у наших крупных благотворительных фондов. А эффективность? «Круг добра», начавший, по сути, работу в июле, уже обеспечил лекарствами более 2 100 детей. Причем с запасами на первый квартал будущего года.

— Когда заработал «Круг добра», в регионах увидели возможность сэкономить на лекарствах. Если прежде родители пациентов, например с мукополисахаридозами или СМА, отстаивали право на получение препаратов в судах, а местные органы здравоохранения их закупали со скрипом и не всегда, то теперь они действительно освобождены от больших затрат. Но дети вырастают. Что будет с ними, когда они станут «взрослыми» — 18-летними? Многим лекарственная терапия требуется пожизненно.

— «Круг добра» — дополнительный механизм для дорогостоящего лечения детей, его работа ни в коем случае не должна привести к тому, что регионы станут сокращать финансирование лекарственного обеспечения. Если фонд снял затратное бремя на закупку дорогих лекарств с регионов, они должны потратить высвободившиеся средства на тех, кого обеспечивает лекарствами фонд сейчас, а завтра им исполняется 18 лет.

Со следующего года мы начнем с каждым губернатором подписывать соглашение, по которому фонд за 11 месяцев до наступления совершеннолетия своего подопечного уведомляет регион о том, что появится пациент, для которого потребуются лекарства, — чтобы регион мог запланировать расходы на него в своем бюджете.

Обеспечение взрослых пациентов дорогостоящей терапией — в продолжение той работы, которую делает фонд, сейчас обсуждается на всех уровнях власти. Здесь требуется непростое системное решение, потому что фонд не может подменять систему здравоохранения. Обеспечение наших выросших пациентов необходимо вписать в существующие правила оказания медицинской помощи, и мы над этим работаем. Думаю, что в ближайшее время решение будет найдено.

— Вы хотите, чтобы лекарства, которыми вы сейчас обеспечиваете детей, вошли в программу высокозатратных нозологий (ВЗН) или ЖНВЛП. Но включение в списки — не гарантия, что лекарства достанутся нуждающимся в них пациентам.

— Это не я хочу, а так должно быть. Потому что фонд создан как инструмент оперативного реагирования, чтобы наши дети могли быстро и гарантированно получить необходимую им помощь. Постепенно эти лекарства должны попасть в списки препаратов, которыми государство через систему здравоохранения обеспечивает регулярно и гарантированно. А фонд будет быстро обеспечивать новыми лекарствами, как я уже сказал, они появляются практически ежегодно. И это логично: не должно параллельно существовать два бюджета — один у здравоохранения, другой у фонда. «Круг добра» находит инновационные лекарства, делает их доступными для детей, а потом они обеспечиваются ими по действующим государственным программам.

— Это значит, что финансовая ответственность за обеспечение лекарствами снова вернется к региональным и федеральному бюджетам. Готовы ли они к этому?

— В первый год существования фонда мы выстраивали систему приобретения лекарств, оценки их качества и эффективности. Обсуждение стратегии — наша задача на будущий год, вернемся к этому позже.

— В 2022 году Минфин планирует получить за счет дополнительных двух процентов от НДФЛ около 80 млрд рублей для фонда. Если постепенно обеспечение детей дорогими определенными лекарствами станет задачей Минздрава, на что они будут расходоваться? Например, на прошлой неделе стало известно, что «Спинразу» включили в список жизненно важных препаратов (ЖНВЛП). Значит, фонд в следующем году освобождается от закупки этого препарата для лечения пациентов со СМА?

— Включение препарата в перечень ЖНВЛП необходимо, чтобы зафиксировать максимальную цену на лекарство и определить возможность обеспечения этим лекарством по программе госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Это как бы разрешение на закупку из федерального и регионального бюджетов, фонда ОМС. Но обязательств по его закупке не возникает. А у фонда такое обязательство есть, причем он может закупать как незарегистрированные, так и зарегистрированные, в том числе входящие в перечень ЖНВЛП. И мы это делаем.

Вообще, я считаю, что родители не должны думать о том, из каких источников брали деньги на покупку лекарства для ребенка. Во многих регионах средств на это нет, но теперь есть фонд, который помогает государству лечить детей.

— Давно существующие благотворительные организации ревностно относятся к «Кругу добра», считают, что ему легко живется, потому что у него деньги гарантированно есть, а они занимаются сбором средств для своих подопечных. Потребность в их помощи не уменьшается, а чтобы ее оказывать, в том числе приобретать лекарства, они собирают «с миру по нитке».

— Думаю, что не все они должны заниматься лекарствами, это задача государства. Но есть другие формы помощи, в которых люди нуждаются и которые благотворительные организации могут предложить своим подопечным, родителям своих подопечных. У нас много нерешенных проблем.

— Но мы видим по телевизору призывы о помощи и в приобретении лекарств, и в оплате лечения.

— Я тоже их вижу. Но заверяю — потребности собирать деньги на лекарства, вошедшие в перечень «Круга добра», нет. Все дети, нуждающиеся в них, обеспечены до конца года и на первый квартал 2022 года. И будут обеспечиваться дальше. Если собираются деньги, то скорее всего на лечение этим препаратом нет врачебного назначения. Это сборы ради сборов. По другим лекарствам, на которые собираются средства, ничего не могу сказать.

— Когда фонд создавался, предполагалось, что его бюджет будет складываться из средств от дополнительных 2 % налогообложения «на богатых». Механизма получения денег от пожертвований не было. Но нобелевский лауреат — главный редактор «Новой газеты» Дмитрий Муратов сообщил, что перечислит часть своей Нобелевской премии мира «Кругу добра».

— Он уже перевел деньги, я с ним созвонился и лично поблагодарил за такое доверие к деятельности фонда. Механизм перечисления средств от жертвователей есть, любой желающий помочь детям может им воспользоваться. А мы со своей стороны заверяем, что расход средств фонда — под пристальным контролем: государственным и общественным.

— Говорят, фонд не был бы создан, если бы не два главных редактора российских СМИ — Алексей Венедиктов («Эхо Москвы») и Дмитрий Муратов («Новая газета»). Вас не смущает, что они говорят о себе как о лоббистах «Круга добра» и называют фонд «путинско-муратовским»?

— Говорят, у победы — много отцов. За этот год я слышал о многих людях, которые способствовали созданию фонда. Но думаю, что заслуга в его создании принадлежит в первую очередь родителям, которые искали для своих детей возможности лечения и вынесли свою боль в общественное пространство. Но — да, каждый принявший участие в их бедах мог способствовать созданию «Круга добра». А называют фонд всё-таки президентским, потому что проблема обеспечения лекарствами тяжелобольных детей много раз обсуждалась на всех уровнях власти, но именно президент предложил инструмент и юридическую правовую форму ее решения. И, безусловно, важно то, что общество созрело для его создания.

— Вы практически перебрались в Москву. А как же ваши петербургские дела — хосписы, собор Сошествия Святого Духа на апостолов?

— В рабочие дни — да, я нахожусь в Москве в фонде, а в выходные — у себя в храме, он остается важной составляющей моей жизни, я остаюсь священником. И любая моя деятельность — продолжение священнического служения.

В петербургском благотворительном фонде «Детский хоспис» сформировалась профессиональная, опытная команда, она прекрасно справляется со своей работой, и этот фонд успешно работает благодаря им. Но если требуется мое экспертное мнение или помощь, я всегда рядом. В этом году нам удалось закончить строительство в Царском Селе хосписа для молодых взрослых — старше 18 лет. Это не новые для нас пациенты, наши «старые»: благодаря качеству помощи, которую тяжелобольные дети получают в наших хосписах, многие перешагивают порог совершеннолетия. Формально они должны переселяться во взрослую сеть хосписов. Но этих детей в 18 лет назвать взрослыми сложно. Это тот случай, когда дата рождения ни о чем не говорит. А хосписы для взрослых не готовы обеспечить тот комплекс услуг, что они имели у нас, — социальных, образовательных, досуговых, то есть не только медицинских. Плюс мы всегда работаем и с семьями. Для наших выросших детей мы создаем учреждение нового типа — такого в России еще не было.

— Когда новый хоспис примет первых пациентов?

— В 2022 году. Он расположен в очень красивом здании (бывшая лечебница Эбермана), построенном на берегу озера Колоничка. Мы инвестировали в него большие средства, в ходе реконструкции выполнили все требования КГИОПа. Ремонт закончен, территория благоустроена, оборудование закуплено. Здание готово уже к приему пациентов, осталось оформить нормативные документы, завершить передачу его городу, набрать штат сотрудников и издать постановление правительства Петербурга о создании нового учреждения. Комитет по здравоохранению уже зарезервировал финансирование. Так что скоро еще один хоспис в Петербурге начнет работу, в нем сохранится тот уровень ухода за пациентами, что и в детском хосписе, еще на 5 лет. Пока думаем, что госпитализировать в него будут пациентов до достижения 23 лет.

Начав эту работу, оценив ее возможности, мы сможем передать опыт в другие регионы страны, как это произошло с детским хосписом.

Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»