Борис Гайдар: Медицина - это не услуги, это помощь

Сообщение о госпитализации военнослужащего из части в Сосновом Бору взбудоражило интернет-сообщество. Особенно, когда выяснилось, что срочник практически неделю пролежал в медпункте части, прежде чем с большой кровопотерей был доставлен в больницу. За последнее время это уже третий известный СМИ случай госпитализации и даже смертности среди солдат и курсантов. Все эпизоды объединяет одно обстоятельство — сомнение в том, что им своевременно была оказана квалифицированная помощь. «Фонтанка» побеседовала с генерал-лейтенантом медицинской службы Борисом Гайдаром, более 35 лет жизни отдавшим военной медицине. Мы задали бывшему начальнику Военно-медицинской академии, академику РАМН несколько наивных вопросов на тему, что такое военная медицина сегодня и чем она отличается от работы врача на гражданке?

- Борис Всеволодович, в разных родах войск разный принцип оказания медицинской помощи?

- Не принцип оказания, а специфика прохождения службы: у авиаторов - одно, у ракетчиков - другое, у десантников - третье, а на подводной лодке - четвертое, на надводном корабле — пятое. Гражданский врач, который работает в больнице, ждет, когда ему привезут больного. Военный врач находится среди тех, кому он должен оказывать помощь. Военно-медицинская академия готовит выпускников, которые после окончания могут сразу идти и воевать. Это доказали события не только в Афганистане, в Чечне, но и задолго до этого, когда специалисты академии привлекались для оказания помощи на всех континентах: при ликвидации последствий стихийных бедствий и техногенных катастроф, в локальных военных конфликтах... Это я могу сказать как выпускник гражданского вуза, как человек, отдавший 35 лет службе в армии, как бывший начальник ВМедА. Ни один гражданский врач не готов с первого дня идти работать на войну.

- Вы сейчас говорите о специалистах, окончивших ВМеДА 20-30 лет назад, а если говорить о выпускниках последних лет, что-то изменилось?

- Изменилось, с одной стороны, в лучшую сторону. 300 лет назад именно здесь, в ВМедА, начали впервые готовить российских врачей. Первые акушеры и гинекологи в стране появились в академии, женское медицинское образование — 1 Мед - это был факультет ВМедА, здесь было очень многое — трех страниц мелким бисерным почерком не хватит, чтобы перечислить, сколько было впервые. Колоссальные, почти 300-летней давности научные и педагогические школы - от этого никуда не деться. 8 лет назад по президентской программе мы получили грант на 250 миллионов долларов и сумели оснастить академию наилучшей аппаратурой, которая только существовала на 2002 год. На сегодняшний день ВМедА - это более 3 тысяч коек (такого «монстра» больше нет нигде), колоссальный интеллектуальный багаж (около 400 профессоров, более 1200 кандидатов наук). Такого интеллектуального сосредоточия нет ни в одном медицинском вузе. Плюс еще оснащение лучшей лечебно-диагностической аппаратурой, все это позволяет делать уникальные вмешательства не хуже, чем на Западе. Мало того, все эти годы мы делали все для того, чтобы наши молодые доктора бывали на Западе, а последние 5-6 лет уже с Запада приезжают к нам учиться.

- Здесь идет речь о развитии академии, а люди? За последние 30 лет изменились ли курсанты по своим душевным качествам?

- К сожалению, да. Дело в том, что всегда врачи в российской медицине- и в военной, и в гражданской - оказывали медицинскую помощь, а благодаря нынешним руководителям Минздрава с первых дней пребывания в вузе прививается оказание медицинских услуг. Это в парикмахерской услуги, медицина - это не услуги, это помощь. И пока мы не внушим с первых часов пребывания курсанту или студенту (то ли в военном, то ли в гражданском вузе), что он учится оказывать помощь, а не продавать услуги, будет твориться то, что у нас творится в медицине вообще – практически лечиться невозможно. А все идет сверху: у нас Минздравом руководит бухгалтер, не врач, это приносит какой-то элемент политики, экономики. Но нельзя торговать чужим здоровьем! Нигде, даже на Западе, никакая отрасль медицины не бывает доходной, но там другая система - там страховые компании все обеспечивают: страховку и выплаты. А у нас страховые компании существуют только для себя. Страховые суммы по ОМС не компенсируют полностью материальных затрат, там же есть еще убывающая шкала оплаты: вторые-третьи сутки платят больше, потом меньше, меньше, меньше, а с каких-то 5 или 6 перестают вообще оплачивать. Взята какая-то средняя стоимость лечения среднего больного и заложено финансирование. Должно же быть наоборот: страховые компании обязаны в полной мере возмещать лечебному учреждению его затраты. Другое дело, что в страховых компаниях необходима группа экспертов, которые могли бы оценить, а правильно ли назначено лечение, нельзя ли было вылечить больного более дешевыми препаратами... Но это должны быть взаимоотношения страховых компаний с лечебным учреждением, как это делается в цивилизованном мире, а у нас - накинули временной шаблон и все, хоть тресни. Сколько скандалов было у нас в Санкт-Петербурге, когда на второй-третий день после выписки больные умирали дома. Потому что страховое время кончается, и их выписывают.

- Последние месяцы богаты на сообщения о запущенных заболеваниях и даже смертных случаях в частях. Во всех прослеживается тенденция - если бы вовремя была оказана помощь, трагедии не случилось бы. Возможно ли врача научить не быть равнодушным?

- Я всегда требовал от подчиненных: ты не имеешь права уйти, глядя на часы, потому что рабочий день закончен. Пока ты к каждому из своих больных не зашел и пока каждому из них не стало легче от твоего посещения, от твоего разговора. Даже если больной безнадежен, надо с ним сидеть, с кем-то в коридоре можно встретиться, похлопать по плечу, справиться о делах, кому-то и этого достаточно, а с кем-то нужно сидеть и полчаса, и час, и уйти можно только тогда, когда пациенту стало легче. Вот тогда не будет жалоб, тогда не будет претензий. Да, мы стараемся учить этому своих студентов. Но это здесь. А в войсках... там тоже всякое может быть. Люди ведь тоже разные. Кроме того, нужно учитывать и то, что на одного больного зачастую не один десяток симулянтов. Но с каждым нужно заниматься, нужно доказать, что он симулирует. В каждом конкретном случае. Нельзя, только потому что их большинство, на всех трафарет накладывать. Конфликты случаются тогда, когда человек забывает, что врачевать нужно не только тело, но и душу. Я не могу безоговорочно сказать, что везде медицина была права, а не правы эмоциональные родители, ни в коем случае. Я просто хочу сказать, что нужно разбираться в каждой конкретной ситуации и опять же исходить из того, что, если врач недостаточно опытен — это не юридическая ответственность, это его беда, а не вина. Вина тогда, когда он, имея возможность оказать помощь, ее не оказал. Или, зная, как правильно оказывать помощь, он делает все неправильно, вот это подсудно, за это надо голову отрывать. Полностью все на 100 процентов удовлетворены быть не могут. Эмоции пострадавшей стороны я понять могу. Я сам сталкивался с этим, работая и в этой клинике, и на гражданке. Но, если исходить из эмоций пострадавших, то некому было бы лечить, всех врачей пересажали бы на первом-втором году их практической деятельности.

- В связи с тем, что работа военного врача так трудна и даже опасна, нет ли ощущения кадрового голода, недобора абитуриентов?

- Диплом ВМедА ценится не только в России. В академии есть специальный факультет для подготовки иностранных военных врачей, практически со всех континентов. Недобор.... У нас недобор — директива Минобороны исключительно, в этом году, в частности, произошла казуистика. Раньше был набор 320, 360, 380 человек для сухопутных войск, для военно-воздушных сил и для ВМФ. В этом году было приказано набрать 53 девушек и 5 парней. Что это такое, я понять не могу. Работать в условиях экстремальной военной медицины женщина не приспособлена, да, есть некоторые, но в принципе женщина для другого предназначена. Она может быть врачом, я напоминаю, что женское медицинское образование началось в ВМедА, но для женщины нужны другие условия, ей нельзя быть на подводной лодке, тонуть нельзя, ей нельзя десантироваться — организм не предназначен, не для этого женщина существует, чтобы идти в бой с сухопутными войсками, работая в медсанбате на передовой. У нас около 4000 сотрудников академии и выпускников погибли в ВОВ и в Афганистане – 14, и после Афганистана 12 человек. Я это говорю к тому, что работа в экстремальных условиях не для женского пола. Есть очень тяжелые специальности – это анестезиология, хирургия, здесь женщин мало. Возможность быть военным врачом де-юре существует - пожалуйста. Закончив любой медицинский вуз, она может прийти в военкомат и призваться, но для этого нужно пройти дополнительную подготовку. А вести их с первого курса до 7-го, когда половина из них выйдет замуж, народит детей... Могу рассказать анекдотичную ситуацию: у нас была девушка, поступившая на двухгодичный цикл постдипломной подготовки. Она поступила старшим лейтенантом, а в этом году увольняется подполковником, так и не окончив двухгодичный цикл. Она сумела родить троих детей и не служила ни одного дня. Реально. Себя не отдавала ни службе, ни лечебному делу, она делала детей. По три года декретный отпуск, подполковником уволилась, заработав пенсию. Разве это не абсурд? Я не могу сказать, что она совершила преступление – нет, она как биологический объект вела себя совершенно адекватно.

- И все же Вы сейчас говорили о врачах, которые работают в боевых условиях, но не все же...

- Не все в окопах сидят, Вы имеете в виду? В Афганистане, допустим, я не был, но вся Чеченская кампания, и первая, и вторая... Я там бывал очень часто и подолгу, потому что будучи начальником кафедры, отправлял туда бригады усиления, они работали в Моздоке, во Владикавказе, кто-то из них работал непосредственно в Грозном в боевом порядке. Представляете, когда на двухсоткоечный госпиталь каждый день привозят 190-200 свежих раненых. Каждый день. В течение 10-дневной операции. Люди работают - с ног валятся, но они знают, как лечить боевые травмы, они лечат правильно. А пресса у нас, как правило, освещает работу госпиталя МЧС — те в палаточке сидят и ждут, когда к ним кто-то поступит. Рядом стоит наш медицинский отряд специального назначения – захлебывается от потока раненых, но телекамеры направлены в сторону МЧС, это было и во время абхазо-грузинского конфликта в том числе. Это пиар-компания ведется, она совершенно не отражает реальную действительность. Практически все 100% раненых, прошедших через МЧСовские медицинские учреждения, повторно были прооперированы в связи с тем, что первая операция была выполнена неверно. Потому что подготовка к оказанию помощи при боевых повреждениях должна быть особая.

- Какая подготовка и опыт может быть у врача, который десятилетиями сидит в какой-нибудь таежной воинской части?

- Десятилетиями доктор не сидит в войсках, на полковом медпункте, допустим, в полковом лазарете – 2-3 года максимум, потом он переходит, например, в медицинский батальон, там где есть хирургия, есть терапия, есть масса других специальностей, там 2-3 года прослужил, поехал, поучился, полугодичный цикл, потом переходит в госпиталь гарнизонный – 300-400 коек, потом в окружной, постепенно наращивая опыт. Система последипломной подготовки предусматривает обязательное обучение в клинической ординатуре, а для наиболее талантливых в адъюнктуре (аналог аспирантуры), кроме того, каждый врач обязан проходить циклы подготовки по специальности не реже 1 раза в пять лет.

- Неоднократно в прессе звучала информация о нехватке врачей в призывных комиссиях...

- В составе военно-врачебных комиссий при призыве только один председатель - военный врач, а все остальные специалисты присланы из гражданских больниц. По работе на гражданке я помню, как наш главврач выбирал, кого посылать в состав призывной комиссии – самого ненужного, чтобы не сказалось на работе больницы. Поэтому случаются ситуации, когда приходит пополнение, два месяца прошло, а у новобранца оказывается опухоль головного мозга. Это абсолютно неквалифицированное прохождение ВВК при призыве, и таких случаев масса: с пороками сердца призывают, хроническими заболеваниями, далеко запущенными. Председатель не может за всеми уследить, он в основном с бумажками работает. А армейская медицина занимается лечением уже выявленных болячек, солдат встречается с военной медициной, по крайней мере, раз в полгода (во время флюорографии). И вот тут начинают выявляться хвосты, которые тянутся не один десяток лет. Сейчас много ВИЧ-инфицированных прибывает, но пока не будет обоснованных подозрений, ни военная, ни гражданская медицина на тотальное обследование не готовы финансово.

Сейчас же на гражданке дикая ситуация - бесплатно не вылечиться. Все эти квоты почти не спасают. Попал в квоту – ты получишь бесплатное лечение, в квоту не попал... А кто же избирает людей, кто какого сорта, кто первый пришел, что ли? Я вот этого понять не могу. Мы до сих пор не можем добиться квот по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи, хотя ВМедА – одно из немногих лечебных учреждений, которое может оказывать весь спектр высоко-технологичной помощи для жителей города, страны и прочих. Мы заинтересованы в потоке больных, потому что для наших курсантов и слушателей – это материал для совершенствования подготовки, по лечению пациентов с разнообразной патологией. Еле-еле в прошлом году нам удалось увеличить квоты до 600 по ОМС, но по ОМС идет оплата существенно ниже реальных затрат. А вот по ДМС мы имеем систему, когда договариваемся с предприятиями, и они оплачивают все до копейки: и высокие технологии, и банальное лечение. По таким договорам идет полное восполнение материальных затрат, а от города невозможно получить квоты на высокие технологии (высокотехнологичная операция – без хирургического вмешательства, с использованием дорогостоящих расходных материалов, производимых за рубежом — прим. ред.). А ведь есть перечень операций, которые кроме нас никто в городе не делает, но нам за это не платят, а мы не имеем права идти на грубейшие финансовые нарушения: за счет бюджета Минобороны лечить гражданского человека. Что касается военнослужащего – да, это мы делаем, также лечим членов семей. А высокие технологии для гражданских только по квотам, у института нейрохирургии это 50-60 мест, а их-то реально – сотни, а кто не попал в очередь, тот что, жить не имеет права, что ли. Я в этом не согласен ни с Минобороны, ни с Минфином, я понимаю, на всех денег не хватит, но Конституция у нас одна, каждый имеет право на полноценное лечение.

Беседовала Юлия Никитина, «Фонтанка.ру»