фото: freepik.com

Что мешает частным клиникам лечить по полисам ДМС?

Если кратко: непонимание потребителей и разногласия со страховщиками.
Для медиков в их сотрудничестве со страховыми компаниями в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) есть пять ключевых моментов. Важно, чтобы оплата лечения была достаточной и производилась в срок. Кроме того, существенно облегчают работу врачей эффективные колл-центры страховщиков, медико-экономическая экспертиза по четким стандартам и полноценные программы ДМС. Все эти критерии, а также общий уровень доверия со стороны клиник, учитывались при составлении Ассоциацией частных клиник рейтинга страховых компаний, который был представлен на форуме «Треугольник интересов в петербургском ДМС».

Само мероприятие было посвящено острым вопросам взаимодействия между сторонами упомянутого треугольника: страховыми компаниями, работающими на рынке ДМС, частными клиниками и работодателями, приобретающими эти услуги для своих сотрудников.

Люди не понимают, почему ДМС лучше

Люди не понимают,
почему ДМС лучше

Анна Баринова, Urbica, конференция InTheCity, родные города, газпром нефть
Алексей Кузнецов
Генеральный директор «Капитал-Полис»
«Рынок ДМС в России развивается только в корпоративном сегменте, который обладает ограниченной емкостью. Розница в ДМС пока стоит на месте, — рассказал Алексей Кузнецов, генеральный директор «Капитал-Полис». — С одной стороны, компании опасаются активно страховать физических лиц, чтобы избежать случаев злоупотребления, когда страхователю на момент приобретения полиса уже известно о наличии у него серьезных заболеваний, требующих дорогостоящего лечения. А с другой стороны, ДМС непопулярно среди населения, потому что не все понимают его преимущества перед «бесплатным» ОМС. Поэтому большинство предпочитает обращаться в медучреждения по ОМС и оплачивать помощь непосредственно там или обращаться в частные клиники».

Что не так со «среднемесячным чеком»
и медико-экономической экспертизой

Что не так со
«среднемесячным чеком» и
медико-экономической
экспертизой

В течение последних трех лет страховые компании активно предлагают клиникам работать по «среднемесячному» и «среднегодовому» чеку в обмен на поток пациентов. Данным термином обозначается сумма, на которую клиника должна выйти по итогу месяца (года) в среднем на одного пациента. Если остаться в пределах «чека» не получается, приходится платить штраф в размере 100% превышения этой суммы.
Анна Баринова, Urbica, конференция InTheCity, родные города, газпром нефть
Татьяна Романюк
Председатель комитета по стандартизации и информатизации Ассоциации, генеральный директор частной клиники ЕМС (Единые Медицинские Системы)
«По сути дела, это перекладывание рисков на клинику, а негатива — на врача. Такие условия сотрудничества снижают интерес врачей и клиник к работе в сегменте ДМС, делая его практически убыточным для клиники. Врач под давлением своего руководства сокращает объем назначений, порой в ущерб стандартам лечения. И клиника, и врач оказываются под угрозой судебного разбирательства в случае жалобы застрахованного», — объясняет Татьяна Романюк. Тем не менее, многие клиники идут на такое сотрудничество, надеясь, что схему взаимодействия с партнером все-таки можно будет отладить.

Еще одна актуальная проблема связана с отсутствием единого подхода к медико-экономической экспертизе, которую проводят страховые компании, чтобы понять, правильно ли лечили пациента в каком-то, вызывающем сомнения случае. Однако при одном и том же диагнозе результаты экспертизы бывают прямо противоположными: один эксперт штрафует клинику за назначение исследований или процедур, другой — за их неназначение. Что делать в этой ситуации медикам — совершенно непонятно.

Кроме того, в системе ДМС нет единой для всех базовой программы страхования, а большие различия между предложениями компаний путают врачей и пациентов, порождают конфликты и неудовлетворенность.

Врачи, страховщики и работодатели не пришли к согласию

Врачи, страховщики и
работодатели не пришли
к согласию

Гости форума не только слушали доклады экспертов, но и приняли участие в деловой игре. Она показала, насколько по-разному представители страховых компаний, клиник и работодателей смотрят на собственные и общие проблемы.

«У каждой стороны своя позиция, свои проблемы и заботы, но есть и большое поле общих интересов и выгод. Однако острые углы порой превращают нас в лебедя, рака и щуку», — подчеркнула в своем выступлении Татьяна Романюк, председатель комитета по информатизации и стандартизации Ассоциации, генеральный директор частной клиники ЕМС (Единые Медицинские Системы).

«Диалог состоялся, но к общему мнению не пришли. Все понимают, что нужно взаимодействовать, но каким путем прийти к этому — не решили», — так оценила итоги форума Анастасия Козаева, генеральный директор клиники «Дентал-Сервис»

Однако многие участники отметили положительный эффект. «Такие мероприятия помогают нам иначе взглянуть на партнерские отношения с медицинскими учреждениями, оценить и внести какие-то изменения во взаимодействие со страхователями», — считает Светлана Страхова, начальник управления ДМС страховой компании «Гайде».

«Для работы была выбрана фасилитация — интересный метод, очень информативный и динамичный. Мы увидели дефицит готовности к инновациям и выходу из зоны комфорта — например, путем введения франшиз или конкурсов между страховыми компаниями на электронных площадках или с привлечением профессиональных брокеров», — отметила Ирина Смирнова, руководитель петербургского филиала страхового брокера «АСТ».

«Подобное общение весьма продуктивно и позволяет понять потребности сторон», — делится впечатлениями Валентина Михедко, старший менеджер отдела продаж клиники «Медика».

Есть хорошие новости

На рынке все же работают страховщики, с которыми медики могут рационально и эффективно сотрудничать. Они-то и попадают в верхние строки ежегодного рейтинга Ассоциации частных клиник.

Для составления пятого, юбилейного, рейтинга Ассоциация опросила 48 медицинских компаний, которые управляют более чем 423 медицинскими центрами в нашем городе. Анкеты заполняли руководители клиник, заведующие отделениями, врачи-эксперты и сотрудники финансовых служб. Также использовались данные Центробанка РФ.

В рейтинг вошли 27 страховых компаний — таким было количество реальных игроков петербургского рынка ДМС в 2017 году (на 2 меньше, чем в 2016 году). 9 компаний исключены из рейтингования, так как их выплаты по ДМС составили либо менее 1% от общего объема выплат клиникам-участникам анкетирования, либо менее 10 млн рублей, по данным Центробанка за 2017 год. Это «Страховая бизнес-группа», «Якорь», «Бин Страхование», «Гелиос», «Страховая Компания Опора», «Регионгарант», «Спасские ворота», «Объединенная страховая компания» и «Абсолют Страхование».
Анна Баринова, Urbica, конференция InTheCity, родные города, газпром нефть
Александр Солонин
Руководитель Ассоциации частных клиник
«Сотрудничество с компаниями, исключенными из рейтинга, представляется крайне рискованным, — отмечает руководитель Ассоциации частных клиник Александр Солонин. — Одна из них, «Якорь», в 2018 году обанкротилась и осталась должником клиник. Однако в целом платежная дисциплина страховых компаний в последние годы значительно улучшилась. Раньше мы были вынуждены публиковать список должников, в котором были и весьма уважаемые компании, но с тех пор они исправили ситуацию. Многие страховщики перешли на работу по предоплате, и показатель наличия долга был исключен из составного показателя платежной дисциплины, используемого для рейтингования. Хотя мы продолжаем мониторить ситуацию с задолженностями».
Форум «Треугольник интересов в петербургском ДМС»

Итоговый рейтинг деловой репутации страховых компаний, работающих в системе ДМС в Петербурге

Итоговый рейтинг деловой
репутации
страховых компаний,
работающих в системе
ДМС в Петербурге


В рейтинге деловой репутации компании расположены в соответствии с итоговым баллом, который рассчитывается по шести критериям: доля рынка по выплатам, уровень платежной дисциплины, доступность колл-центров, качество программ ДМС, качество медико-экономической экспертизы, доверие клиник. Итоговый мультипликативный показатель равняется сумме шести показателей с учетом их весовых коэффициентов.

Рейтинг по доле рынка ДМС в Санкт-Петербурге

Рейтинг по доле рынка
ДМС в Санкт-Петербурге


Доля рынка страховщиков оценивалась по консолидированному показателю, который формировался на основе объема выплат клиникам-участникам опроса (вес показателя — 30%) и выплат по ДМС по отчетности для Центробанка РФ (вес — 5%). Рейтинг отражает в первую очередь объем выплат частным клиникам и отличается от того, как распределяются позиции страховщиков по данным Центробанка, хотя поправка на это делается.

Рейтинг по уровню платежной дисциплины

Рейтинг по уровню
платежной дисциплины


Рейтинг платежной дисциплины отражает аккуратность страховых компаний в соблюдении установленных договорами сроков оплаты счетов. Некоторые компании делят между собой одно место, поскольку были одинаково оценены клиниками.

Рейтинг по уровню доступности колл-центров

Рейтинг по уровню
доступности колл-центров

Качество работы колл-центров страховых компаний оценивалось по их доступности для врачей клиник при необходимости согласования медицинских услуг.

Рейтинг по качеству программ ДМС

Рейтинг по качеству
программ ДМС

Качество программ ДМС последние два года оценивается Ассоциацией особенно широко: помимо наполняемости программ учитывается объем согласования назначений лечащего врача и частоту случаев необоснованного отказа в согласовании объема медицинских услуг (когда, по мнению врача, услуги были необходимы пациенту и имел место страховой случай) диспетчерским пультом компании. Клиники заинтересованы в программах, которые не ограничивают объемы диагностики и лечения. Поэтому страховщики, у которых преобладают полные программы и которые не отказывают в согласовании необходимых медуслуг, занимают в рейтинге более высокие позиции.

Рейтинг по качеству медико-экономической экспертизы

Рейтинг по качеству
медико-экономической
экспертизы


Качество медико-экономической экспертизы оценивалось по двум параметрам. Первый — качество оформления экспертных заключений. Клиники оценивали наличие обоснованных причин отказа в оплате и их убедительность. Второй — сроки оформления и передачи экспертных заключений клиникам.

Рейтинг доверия клиник

При опросе замерялся еще один параметр — уровень доверия. «В наш рейтинг доверия попали только те страховые компании, которые были упомянуты клиниками. Разрешалось назвать не более 5 страховщиков, — пояснил Александр Солонин. — Разрыв между первым и последним местом в этом году очень велик. Лидер рейтинга «СОГАЗ» в десять раз популярнее у клиник, чем разделившие последнее место «Гайде», «Ингосстрах», «Либерти» и «Метлайф». В целом рейтинг показывает, какие страховые компании умеют проявлять гибкость в отношениях с клиниками, обсуждать обоюдовыгодные условия сотрудничества и демонстрируют стремление к инновациям в медицине».
«Удивили две компании: «Ренессанс», которая с 6-го места переместилась на 2-е, и «Согласие», которая выбыла из ТОП-10. Учитывая личный позитивный опыт сотрудничества с «Согласием», могу предположить, что их падение в рейтинге связано прежде всего с тем, что другие страховые компании увеличили свои денежные потоки в клиники ассоциации и на этом фоне «Согласие» просело», — комментирует итоги рейтинга Татьяна Романюк.

«В целом объем выплат у нас не снизился, просто он не весь приходится на клиники Ассоциации. Что касается качества программ, некоторые из них прописываются в тендерных заданиях, то есть заявляются страхователем. Ни одной претензии по срокам оплаты счетов у нас не зафиксировано. Для приема звонков по согласованию услуг мы создали отдельную линию и постоянно контролируем время дозвона. В Петербурге у нас работают несколько очень грамотных и опытных врачей-экспертов, в которых мы уверены. В целом мы готовы к переговорам для решения всех проблем», — подчеркивает Валерий Калужин, первый заместитель директора СЗОФ «Согласие» в Санкт-Петербурге.

«Наша компания заняла в рейтинге несколько лидирующих позиций. Этому способствовали работа по улучшению программ страхования, организация «прямого доступа» в клиники, совершенствование экспертизы, введение электронного документооборота с клиниками, совершенствование работы колл-центра. Мы благодарны Ассоциации частных клиник за оценку нашей работы», — отметил Владимир Яковлев, управляющий директор по личным видам страхования группы «Ренессанс Страхование».

Подводя итоги рейтинга, Александр Солонин отметил: «Отчетливо видна тенденция укрепления взаимодействия между клиниками нашей Ассоциации и страховыми компаниями. Это подтверждается не только востребованностью широкого спектра медицинских услуг наших клиник у страховщиков, но и значительным улучшением показателей платежной дисциплины и качества программ ДМС».
Как страховщики, врачи и работодатели искали компромиссы на форуме «Треугольник интересов в петербургском ДМС», смотрите в видеосюжете, подготовленном Ассоциацией частных клиник.

Материал подготовлен специально для Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга
Редактор: Алла Пашова
Корректор: Елена Виноградова
Координатор проекта: Елена Таранущенко
Верстка: Ольга Голубева
Инфографика: Екатерина Елизарова